心肺复苏后昏迷的评估研究_宿英英
·论著·
心肺复苏后昏迷的评估研究
宿英英 杨庆林 庞英 吕向平
【摘要】 目的 探讨准确、客观评估与判定心肺复苏后昏迷的方法。方法 对35例心肺复苏后24h 仍处于昏迷状态的患者进行前瞻性脑功能状态的动态评估, 评估项目包括临床指标、神经电生理指标和脑血流指标。结果 35例中深昏迷的24例患者, 格拉斯哥昏迷评分均为3分, 脑电图除4例外均≥Ⅳ级, 脑干听觉诱发电位(B A E P ) 除3例外均为Ⅲ级, 短潜伏期体感诱发电位(S L S E P ) 除1例外均为Ⅲ级, 全部患者复苏后1个月内死亡。24例中11例(45. 8%)判定为脑死亡, 格拉斯哥预后分级(G O S ) 评为Ⅰ级; 其余11例存活患者从昏迷到睁眼昏迷, 5例脑电图为Ⅰ级、3例B A E P 和S L S E P 为Ⅰ级, G O S 均为Ⅱ级, 其中2例(18. 2%)分别在第35、90天清醒, G O S 评为Ⅲ级和Ⅳ级。结论 临床与实验室指标相结合综合评定心肺复苏后昏迷更加客观、准确、可靠, 并对临床医疗决策和提高脑复苏成功率具有重要的指导意义。
【关键词】 心肺复苏术; 昏迷; 脑死亡
E v a l u a t i o no f c o m aa f t e r c a r d i o p u l m o n a r y r e s u s c i t a t i o n S UY i n g -y i n g , Y A N GQ i n g -l i n , P A N GY i n g ,
L Xi a n g -p i n g .D e p a r t m e n t o f N e u r o l o g y , X u a n w u H o s p i t a l , C a p i t a l U n i v e r s i t y o f M e d i c a l S c i e n c e s , B e i j i n g 100053, C h i n a C o r r e s p o n d i n ga u t h o r :S UY i n g -y i n g , E m a i l :t a n g s u y i n g y i n g @ya h o o . c o m . c n 【A b s t r a c t 】 Ob j e c t i v e Toi n v e s t i g a t e t h ea c c u r a t ea n do b j e c t i v em e t h o d s o f e v a l u a t i n gc o m a a f t e r c a r d i o p u l m o n a r yr e s u s c i t a t i o n . Me t h o d s C a s e st h a t w e r es t i l l i nc o m a 24h o u r sa f t e rc a r d i o p u l m o n a r y r e s u s c i t a t i o n w e r ec o n t i n u o u s l yo b s e r v e da n de v a l u a t e db e t w e e nA p r i l 2002a n dN o v e m e m b e r 2004. T h e m e t h o d s o f e v a l u a t i o ni n c l u d e dv a r i o u sc l i n i c a l e x a m i n a t i o n s , f o ri n s t a n c ec o n s c i o u ss t a t e , G l a s g o w c o m a s c o r e (G C S ) , b r a i ns t e m i n f l e c t i o n , s p i n a lr e f l e x e sa n ds oo n .O t h e rm e t h o d so f e v a l u a t i o n i n c l u d e d l a b o r a t o r y e x a m i n a t i o n s , s u c ha s e l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h y (E E G ) , b r a i na u d i t o r ye v o k e d p o t e n t i a l (B A E P ) , s h o r t l a t e n t s o m a t o s e n s o r ye v o k e dp o t e n t i a l (S L S E P )a n dt r a n s c r a n i a l d o p p l e r (T C D ). R e s u l t s 24o f a s e r i e s o f 35c a s e s (68. 6%)we r e i n d e e p c o m a . T h e G C S i s s c o r e 3.E E Ge v a l u a t e d w a s n o t l e s s t h a n g r a d e Ⅳi n a l l e x c e p t 4; B A E Pe v a l u a t e dw a s g r a d eⅢi na l l e x c e p t 3;S L S E Pe v a l u a t e dw a sg r a d e Ⅲi na l l e x c e p t 1. 24c a s e s d i e d w i t h i n 1m o n t ha n d 11o f t h e m (45. 8%)w e r ee v a l u a t e da s h a v i n g b r a i nd e a t ha n d G l a s g o wo u t c o m e s c o r e (G O S )w a s g r a d e Ⅰ. 11o f t h e 35c a s e s s u r v i v e da n dt h e i r s t a t e o f c o n s c i o u s n e s s c h a n g e d f r o m d e e pc o m at oc o m av i g i l , E E G e v a l u a t e dw a s g r a d eⅠi n 5c a s e s .B A E Pa n dS L S E Pw e r e g r a d e Ⅰi n t h e 3c a s e s e v a l u a t e d a n d G O S i s g r a d e Ⅱ. 2c a s e s (18. 2%)r e g a i nc o n s c i o u s n e s s a t t h e t i m eo f 35a n d 90d a y s a f t e r c a r d i o p u l m o n a r y r e s u s c i t a t i o na n dt h e i r G O Sw a s g r a d e Ⅳa n dg r a d eⅢr e s p e c t i v e l y . C o n c l u s i o n C o m b i n e da n dc o n t i n u o u s o b s e r v a t i o no f c l i n i c a l m a n i f e s t i o n s a n dl a b o r a t o r yp a r a m e t e r sc a n a c c u r a t e l y a n do b j e c t i v e l y e v a l u a t e c o m a a f t e r c a r d i o p u l m o n a r y r e s u s c i t a t i o n .
【K e yw o r d s 】 Ca r d i o p u l m o n a r y r e s u s c i t a t i o n ; Co m a ; Br a i n d e a t h
心肺复苏后昏迷是神经内科、急诊科、重症监护病房医师们经常碰到并需要迫切解决的问题。然而对心肺复苏后昏迷患者做出准确判断与评估成为医疗决策与持续支持的第一步。2002年始我院神经内科重症监护病房对心肺复苏后昏迷患者进行了前瞻性的评估研究, 并提出评估的建议与意见。
基金项目:北京市科委资助项目(953304003)
作者单位:100053北京, 首都医科大学宣武医院神经内科, E m :t a n g s u y g y i n g @yo o m . c n
对象与方法
一、研究对象
2002年4月至2004年11月对我院呼吸心跳骤
停、经心肺复苏后24h 仍处于昏迷状态的患者进行监测与评估。第一次评估时间为心肺复苏后24h 至1周内, 第2次评估时间在心肺复苏后1个月。
二、研究方法
评估的指标与标准包括:(1) 临床评估:格拉斯
哥昏迷评分(G l a s g o wc o m a s c o r e , G C S ) , 7项脑干反射(瞳孔对光反射、角膜反射、头眼反射、眼前庭反射、颈睫反射、咽反射、咳嗽反射) , 4项脑神经支配的活动(瞬目、磨牙、哈欠、吞咽) , 脊髓反射(深反射、浅反射、病理反射) , 脊髓自动反射(颈以下疼痛反射) 和脊神经支配的活动(自主运动、去脑强直或去皮层强直) ; (2) 实验室评估:脑电图采用Y o u n g 分级标准, 脑干听觉诱发电位(B A E P ) 和短潜伏
[2]
期体感诱发电位(S L S E P ) 采用C a n t 分级标准, 经颅多普勒超声(T C D ) 采用2003年我国成人脑死亡判定(草案) 标准
[3]
[1]
动全部消失; 脑电图分级4例为Ⅰb 级, 1例Ⅳ级, 1
例Ⅴ级, 2例Ⅵa 级, 5例Ⅵb 级; B A E P 分级3例为Ⅱ级, 6例Ⅲ级, 4例未查; S L S E P 分级1例为Ⅰ级, 10例Ⅲ级, 2例未查。
11例存活患者中第1次评价时1例浅昏迷, 1例中昏迷, 9例深昏迷, G C S 为3~7分; 2例脑干反射和脑神经支配活动全部消失, 3例脊髓反射全部消失, 2例脊髓自动反射消失, 5例脊神经支配活动全部消失; 脑电图分级2例为Ⅰa , 3例Ⅰb 级, 2例Ⅵa 级, 1例Ⅵb 级, 1例未查, 2例受药物影响未分级; B A E P 分级2例为Ⅰ级、1例Ⅱ级、5例Ⅲ级, 3例未查; S E P 分级3例为Ⅰ级, 5例Ⅲ级, 3例未查。第2次评价时11例患者均为睁眼昏迷, 脑干反射、脑神经支配的活动、脊髓反射、脊髓自动反射以及脊神经支配的活动全部或部分存在, 脑电图分级1例好转, B A E P 和S E P 分级2例好转。
24例死亡患者均出现复苏后综合征表现, 特别是复苏后综合征的第二阶段(复苏后1~3d ) , 多数器官系统功能障碍, 其中15例(62. 5%)4~7个器官功能障碍, 9例2~3个器官功能障碍; 11例存活患者3例(27. 6%)4个脏器功能障碍, 8例1~3个脏器功能障碍。
讨
论
, 全部实验室指标均为级别愈高
脑功能损伤愈严重; (3) 复苏后评估:复苏后综合征
采用2000年国际心肺复苏和心血管急救(E m e r g e n c y C a r d i o v a s c u l a r C a r e , E C C ) 指南标准
[4]
;
(4) 预后评估:包括格拉斯哥预后分级(G l a s g o w
[5]
o u t c o m e s c o r e , G O S ) , 持续植物状态评估和脑死亡评估
[3]
。
结
果
心肺复苏24h 后仍处于昏迷状态患者35例, 男23例, 女12例, 年龄18~89(52±21) 岁。35例患者为不同原因导致的呼吸心跳骤停; 心肺复苏开始时间均在心跳骤停后4m i n 内开始; 自主循环建立时间在8m i n 内的9例(25. 7%), >8m i n 的26例。35例患者均进行了第一次评估, 评估时间在复苏后24h 至1周之内; 复苏后1个月存活的11例患者进行了第二次评估。
35例患者中24例(68. 6%)1个月内死亡, 其中判定为脑死亡的11例(45. 8%), G O S 为Ⅰ分; 存活的11例患者全部为持续植物状态, G O S 为Ⅱ级, 至2005年1月2例(18. 2%)患者分别在第35、90天清醒, G O S 分别为Ⅳ级(中度残疾) 和Ⅲ级(重度残疾) 。
24例死亡患者中11例符合脑死亡判定标准, 即临床指标为深昏迷, G C S 评分为3分; 脑干反射全部消失, 无自主呼吸(6例行呼吸停止诱发实验, 均无反应) ; 实验室指标为脑电图无>2μV 的脑电波, B A E P 双侧Ⅰ波以后波形消失, S L S E P 双侧N 13以后波形消失, T C D 呈震荡或钉子血流, 其中6例符合全部实验室指标, 5例至少符合两项指标。其他13例死亡患者全部深昏迷, G C S 评分为3分, 4例脑干反射和脑神经支配活动全部消失, 7例脊髓反射全9, 呼吸心跳停止复苏的成功标志已不再仅仅是心肺功能的恢复, 脑的存活与功能恢复关系到生命的
意义。应当强调, 心肺复苏的质量和时间直接关系到脑功能的恢复, 2000年国际心肺复苏指南提出从心跳停止到心肺复苏开始的时间不得超过4m i n , 从心肺复苏开始到自主循环的建立不得超过8m i n , 即脑血流完全中断的时间限定在4m i n 之内, 脑血流基本恢复的时间限定在8m i n 之内。对脑而言, 心肺复苏的两个时间限定成为其功能得以恢复的重要前提和保证。本组病例虽然第一时限符合率达到100%,但第2时限符合率仅有1/4。此外, 脑功能恢复的可能性还取决于心肺复苏前或后患者低氧和(或) 低血压的程度和持续时间, 取决于机体内环境的稳定性和器官系统的功能状态。
心肺复苏后昏迷的评估在了解脑和机体受到打击的程度方面发挥决定性作用。本组死亡病例无论临床和实验室脑功能评估指标, 还是复苏后综合征评估指标均预示后果不良; 脑死亡病例与以往研究[5]
定无疑; 存活病例各项指标无论损伤程度还是损伤
数量均好于死亡病例。至于存活病例脑功能是否能够恢复, 即昏迷逆转、神经功能残疾减轻或消失、生活部分或全部自理等除了取决于脑功能损伤程度、多器官系统功能状态以及机体内环境的稳定状态外, 还取决于持续生命支持(p r o l o n g e dl i f e s u p p o r t , P L S ) 的质量。脑功能评估成为P L S 过程中确定支持目标和支持策略的关键。本组2例(18. 2%)持续植物状态患者, 脑电图、BA E P 和S L S E P 分级为Ⅰ级; 1例虽然出现复苏后综合征, 但所累及的2个器官功能轻度障碍, 经过持续生命支持分别在心肺复苏后1个月和3个月清醒, 神经功能轻度或中度受损。应当强调, 看去相似的昏迷, 实验室评估结果却不相同, 临床医师可借此更好地了解脑功能状态, 判定脑损伤程度, 并指导治疗。我们建议对脑电图好于Ⅴ级, B A E P 和S L S E P 好于Ⅱ级, T C D 脑血流状态良好的昏迷患者不应放弃, 并予以积极的持续生命支持。关于支持的时间须参考临床和实验室指标及其动态变化。据国外文献报道, 心肺复苏后3个月昏迷逆转率为11%,12个月上升4个百分点(15%), 随着持续植物状态的延长昏迷逆转的可能性减小; 我国相关统计资料缺如, 对持续植物状态患者的临床研究尚待努力。
临床神经系统评估指标、神经电生理指标、脑血流指标、复苏后综合征指标等组成了临床与实验室综合评估系统。我们经过数年的评估研究工作, 就评估的可操作性和准确性而言, Y o u n g 的脑电图分级评估标准, C a n t 的多模式诱发电位分级评估标准, H a s s l e r 等的T C D 脑血流分期评估标准, 更适合心肺复苏后昏迷、植物状态和脑死亡评估。此外,
[7]
[6]
反映颅内压状态的有创或无创颅内压评估, 反映脑
[8, 9]
自主神经功能的心率变异评估, 反映脑代谢功能的脑氧、脑脊液p H 值、脑脊液二氧化碳分压和脑温评估, 反映神经内分泌功能的下丘脑-肾上腺皮质轴和交感-肾上腺髓质轴相关激素水平评估等, 均是心肺复苏后昏迷可选择的评估方法。几十年来, 评估指标或技术的多元化体现了研究者对复苏后昏迷判断更加简便、客观、准确和可靠的追求, 评估结果对提高脑复苏成功率, 指导脑复苏治疗有着重要的临床意义。
参
考
文
献
1Y o u n g G B , M c L a c h l a n R S , K r e e f t J H , e t a l . A n e l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i cc l a s s i f i c a t i o nf o rc o m a .C a nJN e u r o l S c i , 1997, 24:320-325. 2C a n t B R , H u m e A L , J u d s o nJ A , e t a l . T h e a s s e s s m e n t o f s e v e r e h e a d i n j u r y b y s h o r t -l a t e n c ys o m a t o s e n s o r y a n d b r a i n -s t e ma u d i t o r y e v o k e d p o t e n t i a l s .E l e c t r o e n c e p h a l o g rC l i n N e u r o p h y s i o l , 1986, 65:188-195.
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(收稿日期:2004-12-22)
(本文编辑:丁云秋)
“第二届全国无创正压通气技术与机械通气治疗新进展高级学习班”暨“全国危重病管理与机械通气学术交流会”报名及征文通知
由中华医学会继续教育部、国外医学呼吸系统分册编辑部和空军总医院呼吸科联合承办的国家级Ⅰ类继续医学教育项目“第二届全国无创正压通气技术与机械通气治疗新进展高级学习班”暨“全国危重病管理与机械通气学术交流会”定于2005年7月8-13日在北戴河全国总工会疗养院召开。会议将邀请国内外有关专家授课, 并采取授课与实践操作相结合的方式。内容涉及无创通气在呼吸、急诊、IC U 、心内、神经内科、内分泌等各个领域应用, 同时进行学术交流和对临床疑难危重病例及热点问题沙龙讨论。征文内容及要求:呼吸疾病及其他危重病的管理、诊断与治疗, 机械通气治疗, 疑难病例和文献综述等。全文2500字以内并附摘要(800字左右) 各一份, 题目下注明省市工作单位科室姓名及邮政编码。部分论文择优推荐在《国外医学呼吸系统分册》上发表。来稿请寄:100710北京东四西大街42号中华医学会继续教育部“机械通气会议”梁鸿收, 电子信箱:c b c m c @pu b l i c 3. b t a . n e t . c n。使用E m a i l 投稿或报名时务必注明会议名称。截止日期:6月20日。会务费880元(含光盘、资料、实习等) , 住宿费90元左右/人/天。会务组及参会报名电话:010-[**************]1(带传真) 杨桂芳、刘智明T e l :) 。