美国医疗保险模式介绍对我国医疗保险的启示

　　摘 要 美国作为商业医疗保险的典型代表国家，也是世界唯一一个没有实行全民医保的发达国家，虽然在发展中存在着一些弊端，但也有成功的经验，本文通过对美国医疗保险模式现状的分析，分析我国医疗保险事业改革与发展的借鉴意义。 　　关键词 美国 医疗保险 问题 启示 　　中图分类号：F840. 684 文献标识码：A 　　美国医疗保险制度是不同于世界上大多数工业化国家的社会保险型和国家保险型，而是以复杂多样的市场型为主要特征的，即商业医疗保险模式。曾在2010年奥巴马总统上任期间，签署医疗保险相关改革法案，旨到2014年，让所有美国人拥有医疗保险。 　　1美国医疗保险模式现状 　　美国是世界上唯一一个没有实行全民医疗保险的发达国家，在美国仍有超过16%人没有任何医疗保险。美国医疗保险是典型的商业医疗保险模式，主要是由三个部分组成的。第一部分是社会医疗保险，这部分主要是由美国联邦政府和州、地方政府所举办的，是用来帮助弱势人群（老人、穷人）的强制性的医疗保险计划。它包括6个方面的内容：（1）老年医疗保险制度（medicare），主要是针对美国65岁以上、并向国家缴税10年以上公民提供的医疗保险服务；（2）医疗救助制度（medicaid）的对象是低收入人群；（3）工伤补偿制度；（4）少数民族免费医疗；（5）军人医疗计划；（6）儿童健康保险计划。第二部分是私人医疗保险，私人医疗保险在美国医疗保险模式中承担着重要的角色，美国有50%的医疗费用是来自私营医疗保险计划的。这其中包括非营利性健康保险公司和营利性的商业保险，非营利性的保险公司最具典型代表的是蓝盾和蓝十字保险公司，他们不以盈利为目的，在税收上能够享受一定的优惠，商业保险公司在美国约有1000多家，是以盈利为目的而提供给个人和团体医疗保险的公司。第三部分是管理式组织，是由保险人和医疗服务提供者联合提供医疗保险的组织形式，是一种预付制模式。在美国经过多年的经验，发现管理式组织能够规范医生从节约的角度实施诊疗活动，因此，在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效，已逐渐成为美国占主导地位的医疗保险形式。 　　2美国医疗保险模式存在的问题 　　2.1 医疗费用支出增长过快 　　美国医疗保险费用是全世界增长最快且最昂贵的，2009年，国民卫生的支出比1965年人均水平高出近38倍，支出额为2.5万亿美元，人均8046美元。国民卫生支出占国内生产总值的17.6%。快速增长的医疗费用已经远超美国公民的工资增长幅度，因此，给民众带来很多经济负担和压力，与此同时，在经济持续低迷的环境下，医疗保险费用的不断增长给企业带来不小的经济压力，有些企业甚至为了缩小开支而取消员工的医疗保险福利。 　　2.2 卫生不公平现象较严重 　　在美国，有钱人可以有多名私人医生，在世界任何地方看病的费用全部“实报实销”，条件是每月支付昂贵的保险费。穷人则只能寻找那些保险费较低的医疗保险机构，到指定的医院就诊。入不敷出的人士可能不参加任何医疗保险，一旦有病不得不看时，可到公立医院排长队，填写冗长而又繁琐的申报表格以取得一张免费处方。 　　2.3 覆盖面问题 　　美国作为商业医疗保险的典型代表国家，也是世界唯一一个没有实行全民医保的发达国家，2008年，无医疗保险的约4630万人，约占全体国民的1/6，其中少年儿童至少有300万。当政府的投入不足时，私人机构的介入是自然而然的。从形式多样的医疗保险中，美国商业医疗保险业的竞争是最激烈的。 　　3美国医疗保险模式对我国医疗保险的启示 　　3.1 建立健全医疗保险法律制度 　　建立健全的医疗保险法律制度，美国于20世纪30年代，颁布了《社会保障法》，成为美国改善民生的一个转折点，各州也都建立了相关法律以及反欺诈法律。我国社会医疗保险中的反欺诈案例也时有发生，但在反欺诈方面的法律却不很健全，我国应该建立反欺诈法律，健全包括农民工医疗保险法律法规等，全面实现我国医疗保险行业的有法可依。 　　3.2 关注弱势群体的医疗保险 　　在美国医疗保险模式中，第一层次社会医疗保险中专门针对美国65岁以上的老年人提供的老年医疗保险制度（medicare），还有针对低收入人群的医疗救助制度（medicaid）。联邦政府关注社会弱势群体的健康和医疗保险。我国医疗保险模式应借鉴美国的做法，重视弱势群体的医疗保险服务，使老年人、低收入人群等弱势群体能够共享医疗公平性。 　　3.3 管理式医疗，控制费用增长 　　美国的管理式医疗保险是一种有效的医保形式，也是医疗费用支付方式，付费方式采用的是定额结算与预付制相结合的方式。我国医疗保险领域仍然存在着道德风险现象。为了遏制道德风险，降低医疗费用过快上涨，我国也可以借鉴和采用管理式医疗模式，这种模式是保险人直接参与医疗服务体系的管理，被保险人按规定的程序找医疗服务提供方治病时，可享受优惠。 　　3.4 建立健全医疗保险信息网络 　　在美国，建立的国家卫生信息网络（NHIN），目标是建立跨区域、跨系统的卫生信息通用存取模式，以提高医疗服务的安全性和医疗系统的整体效率，最终降低医疗费用。并且建立了各州的信息交换中心，基本上实现了医疗信息之间的存储、整理、采集和使用，操作便捷。 　　参考文献 　　[1] 颜清辉.美国医疗保健制度改革的历程和现状[J].中国医疗保险，2013（4）.