肺炎型弥漫性细支气管肺泡癌的CT诊断(附16例分析)

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• 临床研究 •

肺炎型弥漫性细支气管肺泡癌的CT诊断（附16例分析）

刘 勇 潘庆文

（白城医学高等专科学校附属医院放射科，吉林 白城 137000）

【摘要】目的 探讨肺炎型弥漫性细支气管肺泡癌的CT 特征。方法 对16例肺炎型弥漫性细支气管肺泡癌CT 表现进行分析。结果 病变有叶、段性分布的倾向。病变分布广泛，病变形态复杂、多变。结论 CT是检查弥漫性细支气管肺泡癌的主要影像学手段，“蜂窝征”、“磨玻璃征”具有相对特异性；“枯树枝征”、“碎石路征”、“血管造影征”具有特异性诊断价值。【关键词】弥漫性细支气管肺泡癌；体层摄影术；X 线计算机

中图分类号：R734.2     文献标识码：B       文章编号：1671-8194（2016）18-0168-02

半个世纪以来，肺癌的发生率和病死率一直呈明显上升趋势，多数发达国家居恶性肿瘤首位，在我国多数大城市其发病率和病死率也居恶性肿瘤首位或第二位，弥漫型虽然少见，但近几年来，发病率也有上升趋势。肺炎型弥漫性细支气管肺泡癌易被误诊[1]，而且预后较差，5年生存率为25%~28%。为了加强该病的早期诊断和早期治疗，现对我院2003年~2013年16例肺炎型弥漫性细支气管肺泡癌CT 影像资料进行分析、讨论。1 资料与方法

1.1 临床资料：本组16例，男9例，女7例，年龄29~80岁，平均年龄56岁。本组16例无症状者2例（12.5%），咳嗽、咳痰（主要白色泡沫痰）9例（56.3%），痰中带血7例（43.8%），无规则发热5例（31.3%）。呼吸困难4例（25%）。

1.2 方法。诊断依据：均经病理证实①支气管检查10例；②痰细胞学检查9例；③肺穿刺检查6例，手术1例。16例患者均有完整肺部CT 影像学资料，并随访超过半年以上。扫描方法 采用西门子Emotion 6常规扫描参数：130 kV，110 mA，扫描时间15~18 s，深吸气后屏气扫描，扫描后重建层厚10 mm、间隔10 mm，其中9例在行常规CT 检查的基础上对肺间质病变区行局部薄层扫描，层厚2 mm，使用高分辨率骨重建算法。增强扫描均使用非离子型对比剂碘海醇100 mL，高压针筒经肘静脉团注，注射速率2.5 mL/s，注射剂量2 mL/kg，注入对比剂后20 s行动脉期扫描，延迟30 s后行静脉期扫描。肺窗：窗宽：1500 Hu，窗位-600 Hu；纵隔窗：窗宽350 Hu，窗位45 Hu。2 结  果

2.1 病变的部位：病变有叶、段性分布的倾向，癌肿起源于细支气管远端的肺泡，常累及一个肺叶或大部分，也可累及邻近肺叶、肺段。局限于一个肺叶12例（占75%），其中右上肺2例（占12.5%），左上肺1例（占6.3%），好发于两下肺，右下肺5例（占31.3%），左下肺4例（占25%）；右中、下肺2例（占12.5%）；左上、下肺1例（占6.3%）；全肺1例（占6.3%）。

2.2 病变形态：病变形态复杂、多变，以磨玻璃影、实变和多发结节等三种影像混合存在为特征，也可以以两种或一种影像为主。实变影13例（占81.3%），大片状磨玻璃样以及网格状改变7例（占43.8%），实变影或磨玻璃样改变内见有大小不等的空洞以及蜂房样密度减低改变5例（占31.3%），充气支气管征14例（占87.5%），枯树枝征9例（占56.3%），血管造影征5例（占31.3%），碎石路征6例（占37.5%）。

2.3 胸部其他改变：肺门、纵隔淋巴结肿大4例（占25%），胸腔积液3例（占18.8%），心包积液1例（占6.3%）。

3 讨  论

3.1 肺炎型弥漫性细支气管肺泡癌的病理分析：细支气管肺泡癌（简称BAC ），它起源于细支气管远端的肺泡，是肺腺癌的一种特殊类型。占原发性肺癌的2%~8%[2]。肺炎型弥漫性细支气管肺泡癌属于BAC 的一个亚型。癌细胞形成单层或多层立方或柱状细胞形态沿肺泡壁及细支气管呈弥漫性浸润式生长，不破坏肺网架结构，并且病灶多发，除淋巴及血行转移外，主要通过肺泡孔（Khon 孔）直接在气道内播散，呈实变或炎性改变，这些特征是肺炎型BAC 影像学征象的形成基础。

3.2 肺炎型弥漫性细支气管肺泡癌的CT 表现特点分析

3.2.1 磨玻璃征：是肺泡腔内大量低密度粘蛋白或肺泡癌沿肺泡间隔伏壁式生长而肺泡腔不完全充填的结果，肺组织呈近似水样密度的网格状影，呈磨玻璃样外观[3]。HRCT 更易观察此征象。

3.2.2 蜂窝征：病变为圆形或多边形，大小不等的蜂房状气腔，是由于癌组织沿肺泡间隔浸润生长，使其不规则增厚，和扩张的肺泡、末端支气管形成蜂窝状结构。HRCT 更易观察此征象。

3.2.3 枯树枝征：癌组织浸润肺泡腔、肺泡间隔及小支气管壁，肺间质增生纤维化，瘢痕组织使气管管腔狭窄，管壁僵硬、扭曲，细小支气管分支闭塞、狭窄、中断、消失，较大的支气管呈“枯树枝状”。此征象能够和细菌性大叶肺炎相鉴别，大叶性肺炎“充气支气管征”气管管壁柔软，由粗到细，逐渐分枝，似青树枝样。

3.2.4 碎石路征：实变影周围常伴有腺泡样结节影或小斑片状磨玻璃密度影，称作碎石路征[4]，HRCT 可清晰显示增厚的小叶间隔和小叶内线，呈地图样轮廓。其病理基础是瘤细胞充填的肺泡腔，所以影像上可表现为结节、磨玻璃样影及实变影三种影像同时存在，这是肺炎型BAC 与其他肺实变疾病鉴别的重要征象之一。

3.2.5 血管造影征：此征象出现在平扫密度均匀的实变病灶内，无充气支气管征，增强扫描时可见均匀一致的非强化区内出现清晰的血管影，血管走形及分支基本正常，称为CT 血管造影征。此征象是肺炎型弥漫性细支气管肺泡癌的CT 特异性征象之一。

3.2.6 其他征象：肺门或纵隔淋巴结转移占15%~35%[5]，少数有胸腔积液或心包积液。

肺炎型弥漫性细支气管肺泡癌的影像表现复杂、多变，要掌握该病CT 特异性征象并密切结合临床资料进行细致地分析，才能提高本病的诊断率。如遇到与细菌性肺炎、干烙性肺炎或间质性肺炎鉴别困难时，可采取试验性治疗。对可疑的病例应尽早行痰检脱落细胞检查、纤维支气管镜检查、穿刺活检等检查，取得病理学诊断。这样才能早期诊断早期治疗，提高患者生存率。

• 临床研究 •

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蕈状导尿管在结肠损伤中的临床运用

张 宏 李克志

（曲靖市第一人民医院普外科，云南 曲靖 655000）

【摘要】目的 探讨蕈状导尿管在结肠损伤或穿孔时的临床运用价值。方法 回顾2007年3月至2012年5月我科在一期肠修补术或吻合术中运用蕈状导尿管治疗结肠损伤或结肠穿孔病例103例，回顾2001年6月至2006年12月我科在一期肠修补术或吻合术中治疗结肠损伤或结肠穿孔病例88例。结果 在手术中运用蕈状导尿管治疗组，术后99例拔导尿管后治愈后出院，4例术后出现肠瘘；在手术中未运用蕈状导尿管治疗组，术后51例治愈后出院，37例术后出现肠瘘，运用蕈状导尿管组术后出现肠瘘优于未运用蕈状导尿管组（P ＜0.05）；结论 急诊在行结肠损伤或结肠穿孔手术时，一期行修补后于修补处或一期吻合吻合口近端置入蕈状导尿管以支撑、减压，可明显、有效地促进吻合口及修补处生长、愈合，减少术后肠瘘发生，术后1~2个月再拔出导管可避免一期行结肠造瘘术给患者带来的不便及痛苦、同时也避免了二期行肠吻合术给患者带来的痛苦和经济负担。【关键词】蕈状导尿管；结肠损伤；结肠穿孔；肠瘘；结肠造瘘术

中图分类号：R656.9     文献标识码：B       文章编号：1671-8194（2016）18-0169-02

1.2 术前检查及准备：术前结合腹部外伤或刀伤史，腹痛主要部位及腹膜炎体征，CT 检查或腹部立位平片提示腹腔内游离气体、空腔脏器穿孔即可明确诊断及急诊行剖腹探查的治疗计划。术前需完善急诊血液分析、血型、肝肾功电解质、凝血功能等检查，必要时给予备血，同时积极治疗或预防原发病或基础性疾病。

1.3 手术方法：行剖腹探查明确为结肠损伤或穿孔后，如腹腔内无较为严重的污染，肠管无较为严重的炎性水肿，再排除穿孔或损伤处远端结肠无梗阻或肠道肿瘤后则可行一期肠修补术或肠切除、肠吻合术。于修补处或肠吻合口近端约2.0~3.0 cm处根据患者肠管直径选择合适的蕈状导尿管放置于肠腔内支撑、减压。具体操作如下：①如破裂口或穿孔直径＜1.5 cm，将近端肠腔内肠内容物减压后给予修剪创缘和消毒，自破裂口或穿孔处置入18号或22号蕈状导尿管（具体根据患者肠管直径选择）蘑菇头于肠腔内并于该处用小圆针4号丝线在该处结肠浆肌层上做两个同心圆荷包缝合，彼此相距1.0 cm。结扎第一道荷包缝线并剪去尾线后再结扎第二道荷包缝线使得结肠肠壁内翻，剪去尾线后蕈状导尿管另端自距该处最近的腹壁戳孔引出。如周围有大网膜或肠脂垂可将其包覆于置管处及其周围以利于和促进术后腹壁窦道形成。如周围无大网膜或肠脂垂则可将置管处结肠壁四周浆肌层与邻近腹膜缝合数针后打结将其固定于腹膜上这样亦利于术后腹壁窦道形成。如不给予固定或包裹亦可。②如破裂口或穿孔直径＞1.5 cm，将近端肠腔内肠内容物减压后给予修剪创缘和消毒，置入18号或22号蕈状导尿管蘑菇头后于破口两侧行缝合修补及浆肌层水平褥式内翻两道，蕈状导尿管另端自距该处最近的腹壁戳孔引出。如周围有大网膜或肠脂垂可将其包覆于置管处及其周围以利于和促进术后腹壁窦道形成。如周围无大网膜或肠脂垂则可将置管处结肠壁四周浆肌层与邻近腹膜缝合数针后打结将其固定于腹膜上这样亦利于术后腹壁窦道形成。如不给予固定或包裹亦可。③如结肠损伤严重再行肠切除、肠吻合后于吻合口近端约2.0~3.0 cm处开一小口放置蕈状导尿管以支撑、

结肠损伤或结肠穿孔是腹部外伤中较长严重损伤之一，发生率占腹部创伤的10%~20%[1-2]，但因结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。结肠损伤的发生率虽较低，但如果处理不当也会造成不良预后，而针对结肠手术，一般采用一期修补、肠吻合和一期结肠造瘘、一期肠吻合术。后者虽然安全但给患者带来了极大的不便及痛苦、同时也较大的增加了患者的经济负担。本文主要探讨蕈状导尿管在结肠损伤或穿孔时的临床运用价值。现将诊治体会汇报如下。1 资料与方法

1.1 一般资料：收集我科自2007年3月至2012年5月共急诊行103例结肠损伤或结肠穿孔予行一期肠修补术或肠切除、肠吻合术并于修补处或吻合口近端置入蕈状导尿管以支撑、减压，103例病例中男68例、女35例，男∶女=1.9∶1。年龄在17~90岁，中位年龄51岁，其中外伤导致结肠破裂75例（75/103，72.8%），结肠穿孔28例（28/103，27.2%）。外伤中腹部贯通伤致结肠破裂60例（60/103，58.2%）、腹部闭合性损伤致结肠破、断裂15例（15/103，14.5%）。结肠穿孔中因肠伤寒致肠穿孔6例（6/103，5.8%），溃疡或原因不明的肠穿孔12例（12/103，11.7%）。收集我科自2001年6月至2006年12月共急诊行88例结肠损伤或结肠穿孔予行一期肠修补术或肠切除、肠吻合术，88例病例中男55例、女33例，男∶女=1.67∶1。年龄在21~86岁，中位年龄52岁，其中外伤导致结肠破裂63例（63/88，71.6%），结肠穿孔20例（28/88，23.0%），外伤中腹部贯通伤致结肠破裂43例（43/88，49.1%）、腹部闭合性损伤致结肠破、断裂17例（17/88，20.0%）。结肠穿孔中因肠伤寒致肠穿孔12例（12/88，13.6%），溃疡或原因不明的肠穿孔9例（9/88，10.2%）。上述病例中，受伤时间均低于8 h，无较为严重的腹腔污染、再排除穿孔或损伤处远端结肠无梗阻或肠道肿瘤、无严重的基础性疾病。临床症状主要表现为激烈的腹痛、急性弥漫性腹膜炎体征伴或不伴有休克症状，均需立即急诊手术治疗。

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参考文献

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