吴炳祥:急性肺栓塞规范化诊治

据国外统计肺栓塞（ pulmonary embolism，PE）发病率约0.6％至2.8％不等；美国每年约有60万人新发PE，美国住院患者中PE患病率为0.4％；法国每年发病率为6.0/10000人。PE发病率居心血管疾病第3位；其中肺血栓栓塞症是其最常见的类型，主要是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征；当血栓栓塞超过肺动脉横截面积的30％－50％时会导致肺动脉压力增高。

肺栓塞的主要特点可归结为“三高一有效”：① 误诊漏诊率高，据不完全统计约有80％以上的肺栓塞被误诊，而仅7％的PE患者得到及时诊治；② 再栓塞发生率高，约1/3的PE患者可发生再栓塞；③ 死亡率高，但治疗有效：未治者死亡率达25％－30％，而有效治疗后死亡率可降为2％－8％ 。在我国，肺栓塞的诊治工作在临床中常常不被重视，漏诊、误诊率较高，且多数PE患者得不到及时有效的治疗，因此规范化诊治很重要；规范化的诊治可以减少误诊、漏诊率，减少死亡率，改善患者预后。本文将从以下几个方面具体阐述肺栓塞的规范化诊治。

”一.提高诊断意识

全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百万人。美国致死性和非致死症状性静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）发生例数每年超过90万，其中约29.64万例死亡，其余非致死性VTE包括37.64万例深静脉血栓栓塞（DVT）和23.71万例PE；在致死性病例中，约60％的患者被漏诊，只有7％的患者得到及时与正确的诊断和治疗。我国目前尚缺少肺栓塞的确切的流行病学数据，但在住院患者中肺栓塞的发病率约为0.4％。由此可见肺栓塞绝非少见病，所以我们应当提高诊断意识，减少漏诊和误诊。

二.注重危险因素

肺栓塞患者常见危险因素依据其危险程度不同大致可分为三类：高危、中危和低危。高危因素主要包括下肢骨折、髋膝关节置换术等骨科手术，较大创伤和外科手术以及脊髓损伤等；膝关节镜手术、起搏器、ICD植入及中心静脉置管、慢性心脏或呼吸衰竭、恶性肿瘤及口服避孕药等则构成了PE患者的中危因素；而高龄、肥胖、抽烟、久卧等属于PE的低危因素。

三.明确辅助检查的意义

1.心电图

肺栓塞患者的心电图是把“双刃剑”，既有助于PE的诊断又不可完全依赖。在PE患者中，心电图的典型表现为电轴右偏、SⅠQⅢTⅢ、顺钟向转位、右胸导联T波倒置等。但这些表现并不是绝对特异的，相当一部分PE患者不会出现以上典型的心电图改变，但心电图的动态改变对PE患者在诊断则有重要意义。

2.超声心动图

对于高危PE患者，与急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）鉴别的疾病包括急性瓣膜功能障碍，心包填塞，急性冠脉综合征，和主动脉夹层。在这种情况下最有用是床旁经胸超声心动图，确定有无APE引起的急性肺动脉高压和右心室功能障碍，导致血液动力学失代偿。在高度不稳定的患者中，超声心动图证明右心室功能障碍的证据足以支持对肺动脉立即重新灌注，无需进一步测试。另外，超声心动图操作简便无创，对右心功能的评估更是有着独特的优势，根据2010年国际超声指南，右室与左室内径比值大于0.9（RV/LV>0.9）是评价右室功能的重要指标，其他评价右室功能的指标如TAPSE、RMPI、FAC等也具有很好的应用价值。

3.D二聚体

D－二聚体的检测方法主要有三种，即定量酶联免疫吸附法、定量乳胶凝集法和全血凝集法；其中，临床应用最广泛的是敏感性最高的定量酶联免疫吸附法即ELISA方法。ELISA法检测患者D二聚体水平敏感性高超过95％，特异性约为40％；在急诊对疑似PE患者进行血浆D－2聚体筛查结合临床评估，可以排除30％疑似PE患者。只有对于中低危的PE患者，D二聚体水平小于500ug/L有利于PE的排除诊断，对于高度怀疑PE的患者不应该进行D－2聚体筛查，因为阳性预测率较高，对于这部分病人应该直接行肺动脉CTA检查，明确是否是PE，为进一步诊治赢得宝贵时间。对于住院患者血浆D－2聚体阴性预测率较高，所以D－2聚体不应该用作这部分病人筛查手段。高龄、肿瘤、感染、炎症和组织坏死等均可导致D二聚体出现假阳性情况。

4.肺通气灌注扫描

对于D－二聚体阳性和肺CT禁忌症怀疑PE的患者肺通气灌注扫描是有效的检查手段，特别是对于年轻和女性患者胸部CT扫描可能会使这部分患者罹患乳腺癌的风险增加，所以对于年轻怀疑PE的患者建议进行肺通气灌注扫描。肺通气灌注扫描对于病房怀疑PE患者有30％－50％的检出率。

5.肺动脉CTA和肺动脉造影术

肺动脉CTA已经成为调查疑似PE的重要影像学工具，但是许多疑似PE的病例最后确诊并不是PE，所以肺动脉CTA并不推荐作为筛查PE的一线检查工具。对于高度怀疑PE的患者，应该直接进行肺动脉肺动脉CTA筛查；肺动脉CTA对于肺动脉段以下1－2mm血栓检出率较低，如果临床高度怀疑PE，但是肺动脉CTA阴性，此时应当进行肺动脉造影，确定是否有PE。对低、中等可能怀疑是PE的患者，应该先进行D－2聚体筛查，如果D－2聚体阳性再进行肺动脉CTA检查。

肺动脉造影术是目前诊断PE的金标准，其诊断的敏感性可达98％，特异性95％。对于其他检查手段无法确诊PE但又高度可疑者应及时进行肺动脉造影术确诊。肺动脉造影术在PE的诊断和治疗中均发挥重要作用。肺动脉造影术不仅可以确诊PE患者，而且可获得患者血流动力学资料，更充分评估患者病情；且还可以在肺血管造影术的同时进行局部溶栓。

6.下肢静脉彩超

PE患者进行下肢血管彩超检查可以筛查出30％－40％的下肢深静脉血栓形成（DVT），怀疑PE的患者下肢静脉彩超发现近端DVT，无需进一步测试，足以证明可以立即进行抗凝治疗。下肢血管彩超发现DVT可以用于指导造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等不适合进行肺动脉CTA怀疑肺栓塞患者的治疗。

四.对APE进行危险分层

1、高危：APE伴有低血压或者休克。

2、中－高危：肺栓塞严重程度指数（the pulmonary embolism severity index， PESI）分级III－IV级或者简化版肺栓塞严重程度指数（simplifiedthe pulmonary embolism severity index，sPESI)≥1；超声心动图/CT扫描提示右心室功能障碍和肌钙蛋白检测阳性的APE患者。

3、中－低危：PESI ≥III级或sPESI≥1；超声心动图/CT扫描提示右心室功能障碍或肌钙蛋白检测阳性，或者两者都是阴性结果。

4、低 危：PESI ≤II级和sPESI＝0。

五．APE规范化治疗

1.药物治疗

（1）高危患者：伴有低血压或休克的高危PE患者有较高的死亡率，特别是入院后的前几个小时。 对于此类患者除了血液动力学和呼吸支持之外，应该积极的使用普通肝素或低分子肝素进行抗凝治疗，抗凝治疗是PE患者的基础治疗，目的是预防早期死亡和静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）复发。高危患者应当尽早进行溶栓治疗，以达到恢复血流动力学的目的。常用的溶栓药物主要有链激酶、尿激酶和rt－PA，而在我国以后两者为主。溶栓治疗的时间窗尚有争议，一般认为PE发生48小时内溶栓效果好，但也有报道显示6－14天亦有效。2010年，我国制订的急性肺栓塞诊断治疗的专家共识中，建议尿激酶的用法为20000 IU/kg/2h静脉滴注 ；rt－PA 50－100mg 2小时持续静脉滴注。对于有溶栓治疗禁忌症的患者或者溶栓效果不好的患者，应该积极进行导管介入治疗，比如血栓抽吸术、导管内溶栓、导管内碎栓、肺动脉碎栓术等，以去除阻塞主肺动脉的血栓，恢复右心室功能、改善症状和提高生存率。

（2）中高危患者：早期溶栓治疗可以预防潜在的，危及生命的血流动力学改变，但是应当评估患者的出血风险。因此，全身溶栓不推荐作为中高危PE患者的常规治疗方法，但应考虑患者是否存在血流动力学紊乱。对于有溶栓禁忌症可能出现血流动力学紊乱的中高危PE患者，经皮导管介入治疗也许可以考虑成为溶栓治疗的替代方案。

（3）中低危患者：应在院内检测进行抗凝治疗，没有证据支持这类患者可以进行再灌注治疗。传统口服抗凝剂为华法林；新型口服抗凝剂（NOACs)主要包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等。由于NOACs与华法林相比较疗效并不比华法林标准治疗方案差，而且可以显著降低大出血风险，2014 ESC指南推荐APE中危/低危患者口服NOACs治疗（I,B）；推荐NOACs用于PE长期抗凝治疗（IIa,B）。

（4）低危患者：对于这一类患者，如果可能可以选择门诊或者家庭治疗。国外的一项研究证明对于没有血流动力学紊乱的低危PE、NT－proBNP

2.介入治疗

（1）经皮导管治疗

经皮导管治疗的目的是为了去除阻塞主肺动脉的血栓，以促进恢复右心室功能，改善症状和预后。对于有溶栓禁忌的患者，介入治疗包括：血栓抽吸术、导管内溶栓、导管内碎栓、肺动脉碎栓术。

（2）腔静脉滤器植入术

下腔静脉滤器的应用：对抗凝药物有绝对禁忌症的APE患者或是临床观察有明显复发倾向的PE患者应该进行下腔静脉滤器植入。观察性研究表明，下腔静脉滤器植入可能会降低急性期的PE相关死亡率，降低VTE复发风险。然而，对于接受溶栓或者是即将接受溶栓的患者来说，进行下腔静脉滤器植入应该谨慎考虑。目前，推荐使用可回收滤器，且建议两周内取出。下腔静脉滤器植入的早期并发症主要是穿刺部位静脉血栓形成，发生率大约10％；远期并发症包括：约20％的患者可以复发DVT，高达40％的患者会出现血栓形成后综合征。对患者进行滤器置入风险评估，从而更好的界定那一类患者更适合滤器置入是非常有必要的。

小结

1、提高诊断意识，PE并非少见病。

2、正确理解和运用各种辅助检查，减少误诊和漏诊。

3、按危险分层进行诊治。