呼吸困难:三凹征助力诊断
导言凌晨时刻，急诊室，每一次接诊都考验着我们的思维和精力。急诊室就是急救生死线，常怀敬畏生命之心，今天的急诊室又会发生什么故事？行医路上不孤单，且行且小心！
病例简介
这天我值夜班，大约凌晨 1 : 00 时分，一位 50 岁左右的男性患者被家属搀扶进来。患者近期总是感到胸闷，无胸痛、无晕厥，未就诊。1 小时前患者突发气喘，自以为「心绞痛」发作，舌下含化 2 粒「麝香保心丸」，效果欠佳，遂来就诊。
就诊时只见患者气喘吁吁，额上冒汗。我立即给予其吸氧、心电监护等处理，并迅速建立静脉通路。
经过快速问诊得知，患者既往没有支气管哮喘、慢性支气管炎、冠心病等病史。查体时，我发现其双肺并无哮鸣音和湿啰音，心率 110 次/分钟，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部无压痛，墨菲氏征阴性，双下肢无浮肿。
在探寻呼吸困难病因的过程中，我没有发现支持「支气管哮喘、慢性支气管炎急性发作或急性左心衰」的有力证据。
一波三折，最终诊断
每当常规处理进入死胡同之际，就是对自身临床思路的最大考验！
疑惑之时，我发现患者胸骨上窝明显凹陷，继而发现锁骨上窝及肋间隙均有凹陷。这不就是典型的「三凹征」吗？我立即意识到患者极可能存在吸气性呼吸困难！
于是加强胸部及颈部查体，进一步观察到患者右侧甲状腺明显肿大，无明显压痛。安排患者完善颈部 CT 平扫，结果为诊治疾病提供了有力的依据。
患者下颈部可见一处约 5 cm × 5 cm 大小的类圆形低密度灶，相邻气管及食管明显受压移位改变，考虑甲状腺右叶疾病所致。我立即请普外科急会诊，高度考虑甲状腺肿瘤，便将患者收入普外科病房。患者后经外科手术治疗，切除物经病理检查，证实为「甲状腺髓样癌」。
行医箴言
本例患者能够在很短的时间内确诊，还是归功于仔细的体格检查。试想：如果仅仅通过问病史进行对症处理，势必造成漏诊；如果临床思路局限于支气管哮喘、心力衰竭等常见疾病，难免会误诊误治，延误诊治时机；如果忽略了颈部查体，就不会由「三凹征」而考虑吸气性呼吸困难。
接诊过程虽然一波三折，但每一步丝丝相扣，临床医生正是在不断寻觅诊治线索的过程中逐渐成长。
对于呼吸困难的病例，临床医生最容易想到的是气管或心肺疾病，往往会忽略局部因素或全身因素。此时，临床医生更须根据患者的病史及查体逐一排查，有的放矢地针对高度考虑的疾病完善相关检查。
思考
事后我不禁反思：患者来诊的时候还穿着毛衣和棉袄，不容易察觉其胸部和颈部的体征；如果患者就诊的时候是夏天，是否可以更快地确诊？其实，对于很多疾病发展的不同阶段来说，能够抓住诊治的关键环节就能势如破竹！
这是我诊治的第一例甲状腺肿瘤压迫气道所致呼吸困难的病例。虽然最终不用实施心肺复苏抢救病患，没有争分夺秒的惊心动魄，没有命悬一线的力挽狂澜，但有的是接诊过程的「头脑风暴」，有的是对呼吸困难的诊断与鉴别诊断，有的是更加认识到临床基本功的重要性。
作者简介：刘光辉，同济大学附属同济医院内分泌科主治医师，专栏作者， AME 学术沙龙委员，主编《内分泌那些事儿》、《心血管科医师日记与点评》、《内分泌疾病诊治与病例分析》等书籍。