三甲中医院评审工作部分答疑

答疑说明:

2013年2月20日的答疑视频会上，各地提出大量问题，希望能够以文字方式将问题进行解答。经过计算，当天提问的内容达到1万5千2百多行，现以二级中医医院评审细则中医药部分的答疑为主，挑选部分共性问题进行回答，供参考。其他综合服务功能部分问题及一些专业性强的问题请各医院与省局或三级医院联系，咨询有关专家。

第一部分

下载二级中医医院评审相关文件的方法说明： 登陆“国家中医药管理局”（http://www.satcm.gov.cn/web2010/）政府网站，将鼠标移至“政务公开”处，选择出现的“医政管理”，最下方有一栏目“医院管理”，二级评审相关文件（通知、分等标准和核心指标、细则、专家评审手册）均可在此下载；中医医院评审工作文件汇编将放在视频平台可以下载。

如有疑问可联系：何国浓，联系电话：010-59957687； 有关中医诊疗方案和临床路径书籍的说明：

如需要请与陈健联系，联系电话：010-64175388；

加入国家中医药管理局基层中医药适宜技术推广视频网络会议平台方法： 联系人：徐先睿，联系电话：010-84786917 手机：[1**********] 咨询远程会诊平台有关问题：

联系人：金磊，联系电话：010-64130994；

第二部分

总体说明一些问题：

一、 本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决

作用。

必须注意的是：作为二级甲等中医医院，不是总分≥900分就可以了，还必须核心指标全部符合要求，而且第一部分每章的分值不低于该章总分的85%，

第二部分得分≥300分。二级乙等中医医院应满足以下条件：总分≥750分；第二部分得分≥245分； 中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥9；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5。 关于核心指标的判定

核心指标的评分按照评审标准实施细则中“评分细则”的要求进行打分，而核心指标符合要求与否的判定按照评审核心指标的要求进行判定。举例说明如下：如中医药服务功能部分核心指标2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%，按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准（60%）1个百分点，扣0.5分。”分值为7分，扣完为止。但判定是否通过时，则按照核心指标判定的要求“中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但符合以下要求：比例1-比例2≥5%；比例1计算方法：（中医类别执业医师+当年新招聘未取得中医类别执业医师资格的中医（含中西医结合、民族医）专业技术人员数）/（医院执业医师总数+未取得执业医师资格专业技术人员数）*100%；比例2计算方法：上年度中医类别执业医师总数/医院执业医师总数*100%”。综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是得分为0就判定为不符合。举例说明如下：如指标2.2.1“建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。”只有是“未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判定为不合格。

三、经省级中医药管理部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的2.2手

术安全核查制度6分，四、（一）“手术治疗管理”20分和（二）“麻醉治疗管理”15分，这些共41分。相应进行折算：综合部分总分=本部分专家打分/309*350

四、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标5.3.4的“2分”

扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。实际计算公式：中药药事管理部分总分=所得分数/78*80

如对于民营医院，个别指标不需要检查，则分数相应进行折算。

五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

六、检查时限问题，以2013年为评审时间为例：评审前三年指2010、2011、2012三年；本年度指2013年；近一年指从检查日开始往前倒推的一年。其他

评审时间，以此类推。

七、对第一部分第二章检查的一些问题

1. 对2.1进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。

2. 低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣0.5分，某医院实

际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣1分。（下同）按执业医师证 3. 指标2.1.3. 中药人员也包括毕业于中药专业，但职称为西药的人员。

4. 指标2.1.4．护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和

技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。

5. 指标2.1.6. 医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业

学历或学位的人员。

6. 指标2.1.7. 检查时，不进行访谈，查阅相关证明材料即可，对于科主任的中医药政策和管理知识的系统培训，院内组织的培训也可。 7. 指标1.10. 经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。

8. 指标2.3.5：现场考核时从专家手册所附的《临床类别医师考核试题》中抽取题目，对3名非中医类别医师进行考核，考核情况请记录在《附表2.3.5非

中医类别执业医师考核记录表》中。

八、对第三章 临床科室建设检查的一些问题回答说明：

1. 对3.1.1进行检查时，要求设置的5个一级临床科室必须独立设置。

1）中医医院命名应符合《医疗机构管理条例》及其实施细则的相关规定。

2）临床科室命名可采用以下方式：（1）．以《医疗机构诊疗科目名录》中中医专业命名，如内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、眼科、耳咽喉科、口腔科、

肿瘤科、骨伤科、肛肠科、老年病科、针灸科、推拿科、康复科、急诊科、预防保健科等。2．以中医脏腑名称命名，如心病科、肝病科、脾胃病科、肺病科、肾病科、脑病科等。3．以疾病、症状名称命名，如中风病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、风湿病科、烧伤科、疮疡科、创伤科、咳嗽科等。

3）中医医院临床科室名称不得含有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字

的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。临床科室名称不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三„„，不得出现其他命名。

4）指标3.1.2科室名称，如两个中医科室名合并在一起命名，如脾胃肝胆科，不扣分。中草药房、骨科、名医门诊、专家门诊、名中医工作室不扣分。 5）以“中心”、“国医堂”等作为临床科室名称的，应具有一定的规模和社会影响，并应由省级中医药管理部门核准。 6）指标3.1.3. 按照文件汇编中“国家中医药管理局办公室关于清理“全国示范中医医院”等称号的通知”要求进行检查。 2. 检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供（下同）。只检查本年度病案。

3. 对指标3.2进行检查评估时，从国家中医药管理局印发科室建设与管理指南的临床科室（现在已经发文件的26个科室，不含重症医学科共25个科室）中

抽取2个临床科室，其中从内科系统临床科室和其他科室各抽1个（不含已抽取确定为检查对象的重点专科），共2个科室。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。

指标3.2.3每个科室应开展中医特色服务项目数的要求参见《中医医院各科室应开展中医特色服务项目要求》（专家手册中）。当证明材料不能证明是否开展

了特色服务项目时，专家应从医院提供的名单中随机抽查2—3项进行验证。

4. 对指标3.3.1—3.3.4项进行检查评估时，由专家在临床科室中随机抽取2个科室，其中从内科系统临床科室和其他科室各抽1个（不含已抽取确定为检

查对象的重点专科）进行检查。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。 5.

1）指标3.3.4. ，查阅评审前3年资料时，如当时国家中医药管理局尚未正式印发相关病种诊疗方案，则检查科室对本院自行制定的诊疗方案进行分析、总

结的资料。

2）中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订。 3）选择运行病历3份，检查诊疗方案执行情况。

4）指标3.3.5手术科室围手术期中医诊疗方案可与常见病及中医优势病种中医诊疗方案统一为一个，也可单独制定。进行检查时，由专家在制定了常见病

种围手术期中医诊疗方案的手术病历中随机抽查。

6. 对3.7. 检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是中医基本技能。检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为妇科等26个有建设与管理指南的

临床科室，则从《指南》附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定。

7. 3.8. 中医诊疗设备种类按文件汇编中中医诊疗设备评估选型推荐品目(2011版第一批) 的大类计算，包括诊断类、针疗类、灸疗类、中药外治类、推拿类、

牵引类、中医光疗类、中医电疗类、中医超声治疗类、中医磁疗类、中医热疗类和中医其他类。

8. 中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。检查 时可参考

中医诊疗设备评估选型推荐品目，与目录中的设备功能相同即可，设备的生产厂商无须一致。 9

指标3.9.1中医诊疗技术项目按照中医医院评审工作文件汇编中《中医医疗技术目录》进行检查计算，不按照服务价格收费项目计算。

指标3.9.2 抽查的针灸科、推拿科、理疗康复科、其他非药物中医技术治疗为主的科室上年度门诊人次数合计为该年度非药物中医技术治疗人次数。 指标3.9.3中医综合治疗室应能开展中医非药物疗法，配备中医诊疗设备等。如科室门诊和病房共用一个中医综合治疗室，也可算设立。对指标3.9.3进行

检查评估时，由医院提供开设病房的临床科室名单和设立病区中医综合治疗室的科室名单及相关证明材料，并从设立病区中医综合治疗室的科室中随机抽取2个科室实地考查。

10. 医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。

11. 处方情况评价方法：查看评审前一年度报表，并抽查评审当月某天的处方。如该天处方比例远低于该年度的处方比例，则再抽查另外一天的处方以进一

步核实。中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。 12. 在对临床科室进行检查时，备选科室不包括“治未病”科和重症医学科。 13．抽查病历，不特指的，运行病历和归档病历均可。

九、第四章重点专科建设检查记录表

1. 检查组从医院提供的重点专科名单中随机抽取1个重点专科进行检查评估，重点专科按以下顺序依次选择：国家中医药管理局重点专科、省级中医药管理

部门确定的重点专科、地市级中医药管理部门确定的重点专科、医院确定的重点专科。 2. 备选科室不包括“治未病”科（中心）、重症医学科和传染病科。

3. 抽查病历，不特指的，运行病历和归档病历均可；而且这次评审不要求抽三年的病历。

4. 指标4.1.5辨证论治准确性按照首次病程记录及至少2次以上病程记录中理法方药一致性来进行评价，只要存在一次理法方药不一致，此份病历为不合格。 5. 指标4-3-2，现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。

6. 对重点专科学术继承人进行访谈时，原则上选择非科室负责人（学术带头人）的学术继承人进行访谈，如无其它继承人，则可访谈科室负责人（学术带头

人）。

十、第五章相关内容

1. 医院未设中药饮片库房的，应有具备资质的供应商提供饮片储存服务，并签订质量保证协议。 2. 中成药房和西药房可以设在一起，但应分区域，面积符合规定，并满足医院临床需要。

3. 考察中成药调剂室、中药饮片调剂室面积是否与医院的规模和业务需求相适应，可参考病人取药等候时间是否过长，调配是否及时，每日调配工作量是否

过大等来进行判定。

4. 中药房的设备（器具）包括中药储存设备（器具）、中药饮片调剂设备（器具）、中成药调剂设备（器具）、中药煎煮设备（器具）、临方炮制设备（器具）。 5. 煎药人员经培训取得相应资格是指经过中医药管理部门、学术团体或医院等部门培训后取得相应资格。

6. 质量控制、监测工作是指药剂科负责人应当定期（每季度至少一次）对煎药工作质量进行评估、检查，征求医护人员和住院病人意见，并建立质量控制、

监测档案。

7. 布局合理是指煎药室的房屋和面积应当根据本医疗机构的规模和煎药量合理配置。工作区和生活区应当分开，工作区内应当设有储藏（药）、前处理、煎

煮、清洗等功能区域。

8.2009年4月份之后购买的煎药机必须达到二煎、先煎后下等要求。

十一、第六章

1. 护士掌握本科常见病中医护理常规，按照《中医护理常规 技术操作规程》进行考核。如《中医护理常规 技术操作规程》中无本科室常见病的中医护理

常规，应按照本院护理部统一制定的专科（专病）中医护理常规进行考核。

2. 对护士中医护理基本操作进行考核时，从附表6.3.2列出的耳针(耳穴埋豆) 、艾条灸、拔火罐、穴位按摩、刮痧、湿敷、涂药、熏洗等常用中医护理操作

技术中选择。

第三部分

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