职工医保政策
城镇职工医疗保险养老保险政策问答
1、哪些人可以参加职工基本医疗保险?
答:全市所有用人单位及其职工都要按规定参加职工医疗保险,自由职业人员按规定可以参加职工医疗保险,参加职工医疗保险的企业及灵活就业人员必须参加职工养老保险。
2、 已参加职工基本医疗保险的参保人员,可否参加城乡居民基本医疗保险?
答:已参加职工基本医疗保险且在待遇享受期的参保人员,不允许重复参加城乡居民基本医疗保险。
3、职工医疗保险的缴费标准是多少?
答:参保单位及个人以上年度职工工资总额为缴费基数,并由市政府按政策设定最低和最高缴费基数。机关、事业单位按缴费基数的8%缴纳,在职职工个人按2%缴纳;企业及灵活就业人员按缴费基数的5.5%缴纳,个人按0.5%缴纳。
高额补充医疗保险费按职工基本医疗保险缴费基数的0.3%由用人单位缴纳,城镇个体劳动者按企业标准缴纳。
4、参保人员门诊统筹待遇?
答:参保人员的门诊医疗费,先由个人账户支付,超过个人账户当年额度的,超过部分由统筹基金按以下比例规定支付:在社区卫生服务机构和其他门诊统筹定点单位发生的门诊医疗费用,400元(含)以下部分统筹基金支付比例分别为30%和20%,400元以上部分统筹
基金支付比例分别为40%和30%,最高支付限额1000元。。
5、职工医疗保险投保后,住院报销费用的比例是多少,年度限额是多少?
答:参保人员就医发生的政策范围内的医疗费用在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分,由统筹基金按以下比例支付,但个人也要负担一定比例的费用:
起付标准:社区卫生服务机构400元,二级及以下医疗机构600元,三级医院1000元,年度内参保人员按所住医疗机构的最高级别计算起付标准,起付标准以下部分由个人承担。职工医保一个结算年度内,参保人员多次住院的医疗费累计计算。
参保人员在三级、二级及以下医疗机构、社区卫生服务机构住院发生的医疗费用,起付标准至6万元(含)部分,在职人员统筹基金支付比例分别为83%、86%和89%,退休人员分别为86%、89%和92%;6万元以上部分,在职人员统筹基金支付比例分别为86%、89%和92%,退休人员分别为89%、92%和95%;最高支付限额13万元。
6、什么是统筹基金最高支付限额?高额补充医疗保险支付比例? 答:统筹基金最高支付限额就是通常所说的“封顶线”,是指在一个保险年度内统筹基金可累计支付给每一名职工医疗费用的最高限额。超过最高支付限额的医疗费用不属于统筹基金支付范围,通过高额补充医疗保险解决。目前统筹最高支付限额标准为13万元,高额补充医疗保险支付15万元。
7、特殊病种范围及待遇?
答:特殊病种范围:1、恶性肿瘤;2、器官移植后抗排异治疗;
3、脏器功能衰竭症;4、脑血管意外;5、高血压病(并发症);6、糖尿病(并发症);7、再生障碍性贫血;8、血友病;9、重性精神障碍性疾病;10、慢性病毒性肝炎;11、帕金森病;12、系统性红斑狼疮;13、肺结核。
按规定列入统筹基金支付范围的特殊病种门诊医疗费,按1000元设立起付标准。起付标准以上至6万元(含)部分,统筹基金支付86%,6万元以上部分统筹基金支付89%。患特殊病种的参保人员因治疗特殊病种发生的相关门诊医疗费用,与住院医疗费用合用13万元的统筹基金最高支付限额。
8.异地就医报销如何规定?
答:参保人员异地安置或由用人单位派驻外地工作,在本人选择备案的当地定点医疗机构就诊,统筹基金按参保地规定支付。
参保人员因病情需要,在市外省内当地定点医疗机构住院、符合职工医保政策规定的医疗费用,先由个人自付10%后再由统筹基金按参保地三级医疗机构的标准支付;在省外境内当地定点医疗机构住院的先由个人自付20%后,再由统筹基金按参保地三级医疗机构的标准支付。
参保人员在非当地定点医疗机构就医的医疗费用,不列入职工医保基金支付范围。