产科病历入院记录的书写要求
三．产科病历入院记录的书写要求
（一） 主诉
指对本次妊娠的停经时间及患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间的记录。记录应简明扼要，一般不超过20个字，原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若有几个主要症状，须按发生的先后顺序排列。
（二） 现病史
指对患者本次妊娠的发生、演变、诊疗等方面详细情况的记录，应当按时间顺序书写。现病史内容包括下列几方面：
（1） 妊娠发生情况：末次月经情况、特殊妊娠方式、妊娠反应及其诊治、产前检查过程、胎动状况等。
（2） 患者就诊的主要症状特点及其演变情况：要准确并具体地描写每个症状的发生、发展及其变化。
（3） 伴随症状：发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。
（4） 发病后诊治经过：发病后至入院前的诊治情况，包括外院的诊断结论、检查结果、用药等治疗情况以及疗效和反应等。
（5） 有重要意义的阳性或阴性资料等。
（6） 一般情况：精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重变化，放射线及有毒物质接触情况等。
（7） 与本次妊娠虽无密切关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。
指患者过去的健康和疾病情况。内容包括：
（1） 一般健康状况、疾病史。
（2） 传染病史。
（3） 预防接种史。
（4） 手术、外伤和输血史。
（5） 过敏史：有过敏史者(尤其是药物过敏者) ，应写明致敏原
（药名）、发生时间及症状。
（6） 对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应当注明药名和使
用情况。
（四） 个人史
（1） 出生地、长期居留地。
（2） 有无疫区居留史（包括疫水或其他疫源接触史）。
（3） 特殊嗜好史（有不良嗜好者应记录其具体情况）及不洁性交
史。
（4） 教育背景、职业。
（5） 婚姻家庭关系是否和睦。
（五） 婚姻生育史
（1） 婚姻史：是否结婚，结婚年龄、配偶健康状况，有无子女及
子女的健康情况等。
（2） 生育史：生育情况的记录方式如下：足月产次数—早产次数
—流产次数—现在子女数；生育的具体情况。
（1）记录方法如下：
经期（天）
初潮年龄 月经周期（天） 末次月经时间
（2）还应询问月经量、性质，有无痛经和白带情况。
（七） 家族史
直系亲属健康状况：有无传染性疾病、遗传性疾病或具有遗传倾向的疾病（如高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、肥胖、先天发育异常及精神病等）。如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。
（八） 体格检查
体格检查应当按照系统顺序进行书写。
（1） 一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、基础血压，意识（清
晰、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄），身高、体重、步态。
（2） 皮肤和黏膜
色泽（正常、潮红、苍白、发绀、黄染），是否有皮疹、瘀斑、出血点、黄染（巩膜、皮肤）、水肿（－、+、++、+++、++++）等。若有，应明确记录其部位、大小及形态。
（3） 头颈部：甲状腺是否肿大。
（4） 心脏：心率、心律、病理性杂音（部位、性质、时期及强度
等）。
（5） 肺脏：双肺呼吸音、干湿啰音。
（6） 肝脏：触诊（大小、质地、表面光滑度及边缘钝或锐，有无
压痛等。若腹部膨隆明显，可为触诊不满意。
（7） 脾脏：可否触诊，大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝
或锐。若腹部膨隆明显，可为触诊不满意。
（8） 肾脏：叩击痛、压痛。
（9） 脊柱四肢
1） 脊柱：有无畸形、强直、扣压痛，运动是否受限。
2） 四肢：有无形态异常、运动功能障碍与异常，关节形态、
活动和活动范围。
（10） 其他。
（11） 产科检查
1） 骨盆外测量各径线：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、
坐骨结节间径。
2） 胎儿情况：宫高、腹围、先露、衔接、胎位、胎心、胎
儿体重估计
3） 宫缩情况：有无宫缩、间歇时间及持续时间。
4） 阴道检查：宫口开大情况、先露高低、是否破膜及羊水
性状。
（九） 辅助检查
指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。对此应当写明检查日期；如系在其他医疗机构所做的检查，还应当注明该机构名称。
（十） 初步诊断
指经治医师根据患者入院时的情况，在综合分析后所作出的诊断。如初步诊断有多项时，应当主次分明。初步诊断书写于病历页面的左侧。
（1） 产科疾病放在前，妇科及其他科疾病放在后。
（2） 主要疾病放在前，次要疾病放在后。
（3） 原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后。
（4） 急性疾病放在前，慢性疾病放在后。
（5） 损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后。
（6） 传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后。
（7） 后遗症放在前，原手术或疾病放在后。
（8） 危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。
（9） 医疗费用或精力花费多的、诊疗时间长的放在前，少的、短
的放在后。
（十一） 修正诊断
指经治医师经对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别，在进一步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，再经综合分析所作出的诊断。修正诊断写在初步诊断的右侧，应当有医师签名并注明记录的日期。
（十二） 签名及日期
书写入院记录的医师须签名及注明书写病历的日期。
（十三） 入院记录完成时间
应当于患者入院后24小时内完成。