异种脱细胞真皮基质修复口腔颊部肿瘤切除后组织缺损的临床观察

　　[摘要]目的：探讨异种脱细胞真皮在口腔颊部肿瘤切除后组织缺损修复中的应用方法、效果及长期观察的评价。方法：收集2006年4月～2009年5月口腔颊部肿瘤切除后组织缺损应用异种脱细胞真皮基质修复膜进行修复的19例患者资料。术后进行追踪随访和功能评价。结果：术后随访 6～24个月，平均15个月。19例患者的组织缺损修复均获得成功，术后7～10天均未见修复膜脱落，愈合良好，植入异种生物膜部位逐渐为自体膜组织长入。长期观察，活化后的修复膜在软组织部位受植床存在一定的收缩。结论：生物膜修复组织缺损的机理与传统的植皮方法不同，是生物支架功能，异种脱细胞真皮基质适合口腔颊部肿瘤切除后浅、中层组织缺损的修复。 　　[关键词]口腔；颊；缺损；修复；异种脱细胞真皮基质；生物膜 　　[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）04-0570-03 　　 　　Acellular dermal matrix for repair of buccal defects after tumor resection 　　ZHANG Pu,WANG Xin,YANG Xin-jie,SUN Mo-yi,LI Jian-hu,MA Qin,LEI De-lin 　　(Department of Oral and Maxiillofacial Surgery,Stomatological College,The Fourth Military Medical University,Xi'an 710032,Shaanxi,China) 　　 　　Abstract: Objective To evaluate the clinical management and evolution of repairments for buccal defects after tumor resection in bio-materials． Methods 19 cases with oral buccal mucosal tissue defects were treated with heterogeneous acellular dermal matrix.All patients were followed up for 10 to 24 months and assessed the ruction on postoperatively. Results 19 patients underwent transplantation survived were by assessed 7 to 10 days postoerafively.Long-term follow up revealed mucosa wound contraction in soft recipient areas to some degree． Conclusion Heterogeneous acellular dermal matrix is a valuable biomaterial for repairing oral mucosal defects through covering and protecting wound surface early,which shortens the healing time of wound surface and decreases occurrence of production of scar. 　　Key words:oral;buccal;defects;reconstraction;heterogeneous acellular dermal matrix;biomembrane 　　 　　 颊部肿瘤，尤其是颊部鳞癌，是口腔常见病，治疗方法主要为肿瘤切除/扩大切除，手术造成颊部软组织缺损。目前颊部肿瘤性缺损修复方法包括自体皮肤移植、邻近粘膜瓣转移修复、颈阔肌肌皮瓣移位修复、胸大肌肌皮瓣移位修复，游离前臂皮瓣移植修复。近年来非自体组织植入，主要包括生物膜等植入修复颊部肿瘤型缺损是一个新的技术手段。现报道笔者对异种脱细胞真皮生物膜修复颊部缺损的临床经过和评价的进行的研究。 　　 　　1 资料和方法 　　1.1 临床资料：2006年4月～2009年5月在我科进行的口腔颊部肿瘤切除后组织缺损同期应用异种脱细胞真皮基质生物膜修复软组织缺损19例（男11例，女8例），年龄37～76岁，平均52岁。19例口腔颊部肿瘤切除后形成的软组织缺损，包括粘膜、粘膜下和颊肌层1/3～1/2缺损。其中颊部鳞状细胞癌12例、颊粘膜白斑4例、颊部粘液表皮样癌2例，颊部腺泡细胞癌2例。 　　1.2方法：颊癌患者行切除至深层，白斑和多形性腺瘤患者切除病灶至肌肉浅层或硬组表面，所有病例缺损面积在2.0cm×5.5cm。应用的异种生物膜为异种脱细胞真皮基质口腔组织补片（商品名：海奥口腔修复膜），该生物膜采用牛的皮肤组织脱细胞处理，保留胶原蛋白的三维空间结构，制备成异种脱细胞真皮基质，冻干包装。根据创面大小，一般可选用5cm×5cm、6cm×5cm或8cm×6cm。手术中将修复膜浸泡在无菌生理盐水中，充分水化后备用。颊部的粘膜组织缺损， 手术时生物膜基底膜面向外，采用间断缝合加反包扎，在修复膜的近中心位置用尖刀划破2～3个小口。碘仿纱包加压包扎。手术后1周取出碘仿包扎。手术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月和24个月定期随访（如图1～2）。 　　 　　2 结果 　　 19例患者手术后均未出现生物膜脱落或排斥反应。手术后1周，去除碘仿纱包，可见修复膜愈合良好，与缺损创面贴合，生物膜呈淡红色，表面颜色均匀，基部血管开始长入，手术后2周，生物膜修复组织缺损区色泽与周围粘膜相似，质地较软；手术后1月生物膜色泽、质地与周围口腔组织基本一致。19例植入的异种脱细胞真皮基质生物膜全部成活：3 例生物膜修复术后1周出现生物膜基质部部分溶解现象，呈粉白色斑片、斑带状，溶解部分创面无明显炎症反应，在手术后1个月自行愈合，表面未见形成瘢痕。颊部组织缺损手术后修复效果良好，创面在1个月后出现收缩现象，至6个月达到高峰，但张口活动未受明显影响，保持张口训练可以解决这一问题。异种脱细胞真皮基质生物膜观察：10～14天；分散、点状成片的红润区（血管化区域）1个月：血管化部位颜色逐渐变浅、与周围组织的边界模糊不清，接近正常粘膜颜色，活化率、收缩率：术后2周生物膜成活面积：91.2%±5.8%，1个月创面平均收缩率：18.07%±5.65%。1个月、3个月、6个月生物膜收缩率：16.88%±4.76%，11.32%±8.23%，7.12%±5.34%。张口度变化：手术后1个月、3个月、6个月分别与手术前的张口度相比较，无统计学差异（P＞0.05）。 　　 　　3 讨论 　　 在口腔颌面肿瘤外科临床中，由于肿瘤切除后造成的口腔内组织缺损的修复，传统上采用的主要方法包括游离皮片、游离皮瓣移植及邻近组织瓣移位修复等。这些方法具有组织易于成活，机体无排斥反应、无异物植入导致感染的风险等显著的优点。缺点是自体组织供区获取组织的组织量有限，必须在缺损外的邻近区域或远位切取组织，增加了新的手术区及创伤。近年来，随着组织工程学研究及产品的开发，一些新兴的生物膜产品开始用于口腔组织缺损的修复，例如异体/异种脱细胞真皮基质就逐渐在临床中使用，应用于各种原因造成的口腔软组织浅层缺损的修复，咽喉部肿瘤切除手术后创面修复，腮腺切除术后Frey's综合征的预防，膜引导再生技术，人工血管移植后吻合口的保护等。

　　 异种脱细胞真皮基质（heterogeneous acellular dermal matrix,H-ADM），为异种动物牛的皮肤组织经脱细胞生物技术处理，去除其细胞等抗原成分，保留了细胞外基质成分及胶原纤维等三维框架结构，制备成异种脱细胞真皮基质，以细胞支架的形式移植到受区部位，这个生物支架可以引导细胞生长和血管化的作用，起到促进组织再生的作用，而且没有明显的机体排斥反应。动物实验研究发现，异种脱细胞真皮基质对口腔粘膜及粘膜下、脂肪、肌肉等组织无明显的刺激性，材料植入后邻近口腔粘膜组织上皮无异常增生、无过度角化、溃疡等现象，基底细胞无异常变化；同时表现出结缔组织充血，炎症细胞浸润、出血、血管扩张。随着组织工程技术及材料科学的发展，手术中植入人工合成材料作为创面修复材料越来越被更多的研究及应用。脱细胞真皮基质作为利用生物工程技术去除了可诱发宿主发生免疫排斥反应的细胞成分、保留细胞外的真皮基质，维持完整的胶原形态和基底膜结构。脱细胞真皮基质移植后宿主逐渐将其改建为与自体组织相似的组织。脱细胞异体真皮基质根据供体来源可分为异体脱细胞真皮基质（xenogenous acellular dermal matrix）和异种脱细胞异体真皮基质（heterogeneous acellular dermal matrix）。本研究中采用的海奥口腔修复膜为采用生物工程技术将异种（牛）真皮组织处理后保留细胞外的基质成分，即保留真皮支架，生物膜具有无免疫活性，较好的柔韧性以及可快速血管化。异种皮肤相对于异体皮肤来源广泛，价格低廉，但机体对于异种皮肤的排斥反应要显著强于异体皮肤。 　　 异体脱细胞真皮基质植入后的局部生物学行为主要是引导成纤维细胞和新生胶原寻其结构排列，减少瘢痕形成，为上皮细胞移行和定植提供屏障，上皮细胞可以在无炎症细胞干扰状态下完成修复。因此，异体脱细胞真皮基质生物膜移植后可减少受区瘢痕形成，即使膜片部分溶解，也能起到较好的保护创面、促进手术创面愈合的作用。生物膜植入后创面收缩的问题，有学者认为，尽管生物膜愈合有助于减少瘢痕的形成，但仍存在一定程度的收缩问题。在某些口腔部位，如唇、舌前部前庭沟区、翼下颌韧带区，生物膜修复后对口腔这些部位的相关功能造成一定影响，在手术设计时应给予充分考虑。从临床长期观察结果可以看出，异种生物膜修复组织创面的术后组织面收缩成与组织缺损深浅、组织缺损范围、缺损面积大小、缺损基底组织情况关系密切。组织缺损越深，创面越大，创面收缩越明显，无硬组织支撑的创面收缩更明显，软组织受植区较硬组织手术后收缩明显。在颊部组织缺损修复中，任何一种方法都存在创面收缩的问题，生物膜可以起到早期覆盖创面，促进创面愈合、减轻瘢痕生成的作用，对于生物膜修复后出现的轻度张口受限问题，可以通过长期有效的张口训练来缓解。在生物膜修复中，所选的修复膜面积应大于缺损面积，应做到在无张力条件下与创缘缝合。受植区应彻底止血，减少积液，使生物膜与受植区紧密贴合，可以选择使用碘仿压迫，以消灭空腔。也有一些学者认为，只要保证修复膜与基底组织接触，压迫包扎或反包扎并不是修复膜口腔内移植后成活的必要条件，笔者对此认为尚需进一步观察、研究。口腔修复膜植入后应注意预防感染，加强口腔护理，保持口腔清洁，有学者认为手术后需要采取鼻饲流食1周至碘仿包拆除为止。笔者修复膜植入手术后未采用鼻饲流食，患者可以直接从口腔进食，也未出现修复膜感染现象。 　　 本研究针对口腔颊部肿瘤（或癌前病变）切除后造成的局部软组织缺损采用异体脱细胞真皮基质进行修复，经过24个月的随访观察，生物膜愈合良好，修复膜本身对肿瘤的复发和转移没有影响。动物实验证明，异体脱细胞真皮基质生物膜可在植入后6个月内完全降解，在体内无任何残留，不会影响手术后对局部肿瘤的观察。对于一些年龄较大的颊癌患者，由于全身情况较差不适宜自体皮片或皮瓣移植者，更适合生物膜修复组织缺损。通过本研究，可以看出异体脱细胞真皮基质生物膜具有良好的生物相容性、无排斥反应，在应用于口腔颊部软组织缺损修复时，能够起到早期覆盖创面、促进创面愈合、减轻瘢痕形成的作用。这种组织工程产品来源广泛，技术操作规范，效果可靠，可以作为口腔颊部肿瘤切除后组织缺损畸形的常规方法之一应用。如何进一步认识脱细胞真皮基质生物膜植入人体后的生物学变化，如何创造新的更好的生物膜的使用方法、以及多中心病例对照研究生物膜使用的技术规范[16-21]，可能都是有志于生物膜研究的专家学者继续努力的方向和课题[22-23]。 　　 　　[参考文献] 　　[1]薛令法，尚 伟，冯元勇，等.异种脱细胞真皮基质在预防腮腺术后Frey综合征中的效果评价[J].中国口腔颌面外科杂志，2010，8（3）：229-231. 　　[2]徐明耀，陈 勇，王志勇.异种脱细胞真皮基质修复膜在口腔粘膜组织缺损修复中的应用[J].口腔医学研究，2008，24（6）：657-659. 　　[3]温春泉，张国安，宁方刚.异种脱细胞真皮基质制备方法的改进[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14（41）：7635-7638. 　　[4] 赵 健，余洪强，刘阿贵.异种脱细胞真皮基质与重建腮腺嚼肌筋膜预防腮腺切除术后味觉出汗综合征的比较研究[J].口腔医学，2011，31（6）：356-359. 　　[5]于洪波，魏奉才，赵华强.T-1型脱细胞异体组织补片修复颊粘膜缺损的临床研究[J].口腔颌面外科杂志，2006，16（1）：42-44. 　　[6]邹建明，季 炼，吴家末.颌面部皮肤粘膜缺损应用异种脱细胞真皮基质的修复效果[J].口腔医学研究，2010，26（4）：585-587. 　　[7]张坦如.口腔组织补片修复口腔颊粘膜缺损的应用体会[J].按摩与康复医学，2011，59：67-68. 　　[8]蒲兴旺，邵文辉，林 靖.脱细胞异体皮肤细胞外基质-医用组织补片在美容外科的应用[J].中国实用美容整形外科杂志，2006，17（2）：105-108. 　　[9]周晓南，曲昌锋，陆 平，等.脱细胞真皮基质粘膜组织补片在口腔肿瘤切除术后组织缺损修复中的应用[J].实用口腔医学杂志，2009，25(3)：441-442. 　　[10]陈 杰，魏 威，喻建军，等.脱细胞真皮基质粘膜组织补片在修复口腔粘膜缺损中的应用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（11）：860-861. 　　[11]王伦昌，赵洪伟，李龙江，等.脱细胞组织补片修复口腔粘膜缺损的临床研究[J].口腔颌面外科杂志，2006，16（4）:321-324. 　　[12]Jiang CH,Li C,Shi FQ,et al.Clinical application of heterogeneous acellular dermal matrix in the surgical treatment of oral submucous fibrosis[J].Shanghai Kouqiang Yixue,2011,20(3):273-277. 　　[13]Liu AS,Kao HK,Reish RG,et al.Postoperative complications in prosthesis-based breast reconstruction using acellular dermal matrix[J].Plast Reconstr Surg,2011,127(5):1755-1762.

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