附加团体公共保额医疗保险(定稿)

永安财产保险股份有限公司

附加团体公共保额医疗保险条款

总则

第一条 本附加险是一年期及以下短期人身保险（以下简称主合同）的附加险，只有在投保了相应主险的基础上，方可投保本附加险，并须另行缴纳附加险保险费。当主险保险责任终止时，附加险的保险责任也同时终止。

本附加险条款与主险条款相抵触时以附加险条款为准，附加险未尽之处以主险条款为准。

第二条 应为身体健康、能正常工作的单位在职员工、社会团体的成员及正式工作人员。

第三条 除另有约定外，本合同的受益人应为被保险人本人。

投保人指定或变更受益人时须经被保险人书面同意。投保人为与其有劳动关系的被保险人投保的，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人

被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其法定监护人指定或变更保险金受益人。

被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；

（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。

受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的，或故意杀害被保险人未遂，该受益人丧失受益权。

保险责任

第四条 在保险期间内，在符合等待期约定的前提下，被保险人因意外伤害或疾病在保险人认可的医院住院或门诊治疗所发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，保险人对超出主险合同保险金额的部分，在本合同约定的保险金额内按照约定的比例承担给付公共保额医疗保险金的责任。

保险期间届满，被保险人门诊或住院治疗仍未结束的，保险人所承担给付保险金的期限，自保险期间届满次日起计算，至治疗结束或出院之日止，最长以30日为限。

等待期

第五条 投保人为被保险人首次投保或非连续投保本附加保险时，自本合同生效日起30日为等待期，投保人为被保险人连续投保本保险或被保险人因遭受意外事故进行治疗的无等待期。

投保人也可以与保险人另行约定等待期，并在保险合同中载明。

责任免除

第六条 被保险人在等待期内发生的医疗费用，保险人不承担给付保险金责任。

第七条 主险规定的责任免除。

保险金额和保险费

第八条 本附加险保险金额分为团体公共保额医疗保险金额、每人公共保额医疗保险金额，由投保人与保险人协商确定，并在保险单中载明。

投保人、被保险人义务

第九条 被保险人应在投保人与保险人约定的医院就诊，若因急诊未在约定医院就诊的，应在就诊后3日内通知保险人，并根据病情好转情况及时转入约定医院。如确需在非约定医院就诊的，应向保险人提出书面申请，保险人在接到申请后3日内给予答复。对于保险人同意在非约定医院就诊的，保险人按照约定承担给付保险金责任。

第十条 投保人因参保成员变动需要加保的，需书面通知保险人，保险人在收取相应的保险费后，对加保成员按约定承担给付保险金责任。

第十一条 投保人因参保成员离职或丧失成员资格需要退保的，需事先通知保险人，保险人在按约定退还相应的未满期净保险费后，对退保人员不再承担给付保险金责任。

第十二条 本合同的参保人员比例不足具有参保资格人数的75%时，保险人有权解除保险合同，并向投保人退还相应的未满期净保险费。

第十三条 投保人地址发生变更的，需书面通知保险人，若投保人未书面通知保险人，保险人按照本合同注明的最后地址向投保人发送有关通知。

保险金申请与给付

第十四条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料：

（一）保险合同；

（二）被保险人有效身份证明；

（三）医疗病例、保险人约定或认可医院出具的医疗费用原始凭证和结算清单；

（四）保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件；

（五）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

第十五条 被保险人不论一次或多次发生本合同约定的医疗费用，保险人对同一被保险人累计给付的医疗保险金总额达到每人公共保额医疗保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。

对团体累计给付的医疗保险金总额达到团体公共保额医疗保险金额时，该附加险责任终止。

第十六条 被保险人的医疗费用已从其他任何途径获得补偿，保险人在扣除从其他途径获得的补偿后，对于剩余部分费用按照本合同约定在该被保险人的公共保额医疗保险金额内给付该项保险金。

年龄与错误处理

第十七条 本保险人的年龄以周岁计算。投保人申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单填明，如果发生错误，按照下列方式处理：

（一）投保人申报的被保险人的年龄不真实，且不符合投保年龄限制，保险人有权解除本合同或取消该被保险人的保险资格，并退还相应的未满期净保险费。

（二）投保人申报的被保险人的年龄不真实，致使投保人少缴保险费的，保险人有权要求投保人补交相应的保险费，并对已经发生的保险事故按照实付保险费和应付保险费的比例计算给付金。

（三）投保人申报的被保险人的年龄不真实，致使投保人多缴保险费的，保险人向投保人退还多收的保险费。

释义

1、周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄，每满12个月为一周岁。

2、意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

3、连续投保：指投保人为被保险人首次续保同一险种，且续保保单的生效日为原保单到期日的次日。

4、医院：指中华人民共和国境内（港、澳、台除外）经卫生行政部门批准的有合法经营执照的县（区）级以上公立医院、二级（含）以上医院或保险人指定医院。但不包括主要作为门诊、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构及民营医院、私人诊所、家庭病床等。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

5、医疗费用：指符合当地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目和药品）规定的医疗费用，包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费。

6、未满期净保费

未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×（1-25%），保险单已经过天数以本保险合同生效日期至被保险人身故之日或合同解除之日为准计算。经过天数不足一天的按一天计算。