甲状腺外科手术中喉返神经的解剖
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甲状腺外科手术中喉返神经的解剖
王丽1 朱丽1 汪敏1 刘帆1
[摘要] 目的:探讨甲状腺外科手术中喉返神经的解剖特点和方法。方法:回顾性分析56例甲状腺疾病患者在手术中解剖的63条喉返神经的有关资料。结果:48条喉返神经入喉前分成前、后两支, 占喉返神经总数的
76. 19%。29条(46. 03%) 喉返神经位于甲状腺下动脉的深部,19条(30. 56%) 喉返神经位于甲状腺下动脉的浅
面,8侧(12. 70%) 甲状腺下动脉分叉, 神经穿行其间, 7侧(11. 11%) 术中未发现甲状腺下动脉。术后喉返神经暂时麻痹1例, 永久麻痹1例。结论:充分掌握喉返神经的解剖特点, 术中正确辨认并安全地解剖喉返神经是避免喉返神经损伤的关键。
[关键词] 喉返神经; 解剖; 甲状腺外科
[中图分类号] R322. 58 [文献标志码] A [文章编号]21781() 02
Anatomic study on the surgery
W A N i H U i i I U Fan
(Depart ment of t of Peking U niversity , Beijing , 100083, China )
Abstract :To study the anatomic characteristic and dissecting approach of recurrent laryngeal nerve
in thyroid surgery. Method :A retrospective review of surgical data of consecutive 56patients undertook thyroid surgery was conducted , in which total 63recurrent laryngeal nerves were identified. R esult :A nerve bif urcation was found in 48recurrent laryngeal nerves. Twenty 2nine nerves were deep to the inferior thyroid artery , 19were superficial to the artery , 8were between the arteries. The inferior thyroid artery was not found in 7cases. Conclu 2sion :Correct identification and safe dissection of the recurrent laryngeal nerve are essential in thyroid surgery.
K ey w ords Recurrent laryngeal nerve ;Anatomy ; Thyroid surgery
在施行甲状腺外科手术时, 喉返神经损伤是医生与患者最担心的并发症之一, 目前普遍认为解剖喉返神经是保护喉返神经的最有效方法。1998年4月～1999年9月, 我科对56例甲状腺疾病患者
状腺下动脉。2 结果
术后喉返神经暂时麻痹1例,1个月后完全恢复; 喉返神经永久麻痹1例, 无一例出现手足麻木与低钙抽搐。术后诊断结节性甲状腺肿50例, 甲状腺腺瘤4例, 甲状腺乳头状癌2例。3 讨论
进行手术治疗, 术后发生喉返神经暂时麻痹1例, 永久麻痹1例。总结报告如下。1 资料与方法1. 1 临床资料
56例中, 男11例, 女45例; 年龄19～64岁, 平
传统观点认为, 切除甲状腺腺体时, 只要在甲状腺被膜内操作, 保留少许腺体背侧的被膜组织多能避免损伤喉返神经。随着现代头颈外科的发展, 越来越多的学者主张解剖喉返神经是保护喉返神经最安全有效的方法, 本组的治疗经验也支持这一观点。尽管喉返神经在甲状腺手术区域内的解剖变异较多, 但仍然有其自身的形态和位置规律。充分掌握喉返神经的解剖特点, 术中正确辨认并安全地解剖喉返神经是避免喉返神经损伤的关键。
甲状腺下动脉与喉返神经的关系极不恒定, 各家报道不一〔1,2〕, 但并不表明甲状腺下动脉不能作为寻找神经的标志。实践中我们体会到甲状腺侧叶与气管、食管间有一层极疏松的结缔组织, 稍加分离即可看到甲状腺下动脉, 而喉返神经就在甲状腺下动脉附近平面, 或深或浅, 此时只要靠近腺体分离即可在气管侧壁处找到喉返神经, 这是我们最常用的寻找喉返神经的方法。Moreau 等〔3〕研究甲状腺下动脉形态时发现, 少数情况甲状腺下动脉呈
均45岁。病程2周～32年。初次手术54例, 第2次手术2例。全部患者均以甲状腺肿物就诊,5例患者伴有咽异物感或颈前压迫感。全部病例经甲状腺B 超、C T 及同位素扫描均证实有甲状腺肿物, 间接喉镜或纤维喉镜检查双侧声带运动正常。1. 2 手术方法
均在全身麻醉下手术, 行甲状腺腺叶切除45侧, 腺叶部分切除或结节剜除23侧, 解剖喉返神经63条, 其中左侧29条, 右侧34条。术中发现:48
条(76. 19%) 喉返神经入喉前分成前后2支, 分叉
长度0. 4～2. 5cm 。29条(46. 03%) 喉返神经位于甲状腺下动脉的深部,19条(30. 56%) 喉返神经位于甲状腺下动脉的浅面,8侧(12. 70%) 甲状腺下动脉分叉神经穿行其间,7侧(11. 11%) 术中未发现甲
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北京大学第三医院耳鼻咽喉科(北京,100083)
通讯作者:王丽(Email :[email protected]. cn )
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喉返神经在行程中可能会有变异, 但在环甲关节后方入喉这一观点几乎无争议, 文献及教科书普遍认为在此部位寻找神经最确切, 我们的体会也是如此。但我们认为“环甲关节后方”这一说法似乎缺乏实际指导意义。本组中, 所有喉返神经均在环状软骨侧方下缘处穿咽下缩肌入喉, 因此我们认为“以环状软骨侧方下缘作为寻找喉返神经的恒定标志”的说法更合乎手术实际情况。需要指出的是喉返神经在入喉前约2mm 处与腺体关系最为密切, 非常靠近腺体并有多个细小血管伴行, 此处解剖神经要仔细、轻柔, 3
细网状进入腺体。本组也发现类似情况, 共有7例未能发现明确的甲状腺下动脉, 术中发现如下特点:①腺体与气管、食管之间的连接较为致密; ②标志不清, 原神经和动脉间的交叉或交织关系消失; ③分离时极易出血。如果在此区域解剖遇到易出血、下动脉不明等情况, 不宜作过多分离寻找神经, 以免造成出血及神经损伤。
本组共解剖63条喉返神经, 有48条入喉前分前后2支。如果以神经入喉部位作为计算点, 最短分叉在入喉前0. 4cm , 最长分叉在入喉前2. 5cm 接近胸腔入口。分叉的前支经环状软骨侧方下缘入喉, 后支紧贴颈段食管上行。由于分叉方向朝向后外, 因而分叉本身并不增加手术操作难度, 相反进一步辨认与确定喉返神经本组损伤, 管、, 而在神经入喉处发现了神经远断端, 推测本例喉返神经由迷走神经直接发出入喉, 近断端可能在高位游离腺叶背侧时误扎。文献报道神经无返回出现率为0. 3%～1. 0%, 几乎全在右侧〔4〕,Silver (1986) 指出当常规解剖不能发现神经时, 暴露迷走神经和甲状软骨下方有助于寻找无返回神经。
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, . . ,2001,39(4) :317-319.
, 谢亮球, 郭兴. 喉返神经在颈部的局部解剖及临床应用. 医学理论与实践,2002,15(1) :5-6.
Moreau S , G oullet de Rugy M ,Babin E ,et al. The recur 2rent laryngeal nerve :related vascular anatomy. Laryn 2goscope , 1998, 108:1351-1353.
Dale H R. Management of the primary site :Thyroid and parathyroid. In :Harold C T , Manning M G. Operative challenges in otolaryngology 2head and neck surgery. USA :Year Book Medical Publisher ,1990. 400-406.
(收稿日期:2004207230)
咽部脊索瘤1例
刘海龙1
[关键词] 咽肿瘤; 脊索瘤
[中图分类号] R739. 63 [文献标志码] D [文章编号] 100121781(2005) 0320113201
患者, 女,67岁。2年前出现双侧鼻塞, 耳鸣, 耳闭塞感及听力下降, 呈进行性加重, 于2002年7月2日收入我科。患者近1年来语音含糊, 吐字不清, 似口中含物, 且于饮水或进食时向鼻腔反流。家人述患者入睡后张口呼吸, 打鼾, 憋气。曾就诊当地医院, 行咽部肿物活检, 报告为“咽部神经纤维瘤”。入院后全身检查未见异常。专科检查:双侧后鼻孔2/3空间可见鼻咽部肿物, 呈灰白色, 表面光滑, 触之坚韧, 附着于咽后壁, 向两侧堵塞咽鼓管咽口, 软腭向前隆起。双侧外耳道通畅, 鼓膜完整, 呈乳白色, 光锥反射消失。音叉实验及纯音测听结果示双耳传导性聋, 右耳听力损失55dB , 左耳听力损失50dB 。CT 示:咽后壁有一4. 0cm ×3. 5cm ×3. 0cm 大小的软组织肿物, 边界清楚, 向前堵
颅底、蝶窦及邻近骨质破坏。诊断:①咽部肿物(性
质待查) ; ②双侧咽鼓管闭锁。7月4日取咽部肿物活检, 报告为脊索瘤。7月8日在全身麻醉下经腭进路行咽部肿物切除术, 手术顺利, 出血不多。术后将切除的肿物送省肿瘤医院做病理检查, 报告同我院。术后给予呋麻滴鼻剂滴鼻, 每日3次, 生理盐水漱口, 全身应用抗生素预防感染。半个月后患者出院。出院时主诉症状基本消失, 听力明显提高, 咽部黏膜生长良好, 随访至今, 肿物无复发。
讨论 咽部脊索瘤是来自胚胎脊索的残余。退化的脊索通常嵌入蝶骨和枕骨内, 但部分可向腹侧折入咽壁, 其与咽部上皮融合处的细胞有迅速增长的潜力, 在某些诱因的作用下可形成脊索瘤。咽部脊索瘤的治疗常以手术切除为主, 同时进行放疗, 若肿瘤切除彻底则预后一般较好。
(收稿日期:2004206218)
塞双侧后鼻孔, 向两侧压迫咽鼓管咽口。未见
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辛集市复明医院耳鼻咽喉科(河北辛集,052360) 通讯作者:刘海龙(Email :[email protected] )