康复计划知情同意书
重庆市沙坪坝区青木关医院
康复理疗科康复计划知情同意书
患者姓名:_____________ 性别:_____________年龄:______________
科室及病区:______________床号:_____________住院号:__________
尊敬的患者、患者家属、授权委托人：
您好！患者现患有疾病：__________________________________ 目前存在的主要功能障碍有：
认知功能（ ） 言语功能（ ） 吞咽功能（ ）
运动功能：左上肢（ ） 左下肢（ ） 右手（ ） 左手（ ）
右上肢（ ） 右下肢（ ）
感觉功能：浅感觉（ ） 深感觉（ ）
关节活动障碍：颈椎（ ）肩（ ）肘（ ）腕手（ ）腰椎（ ）
髋（ ）膝（ ）踝（ ）
平衡功能（ ） 疼痛（ ） 呼吸功能（ ）
二便障碍（ ） 站立( ) 行走（ ）
康复目标：
（ ）改善双上肢和（或）双下肢功能；
（ ）恢复一定程度的独立行走功能或借助辅助器具完成短距离行
走；
（ ）改善偏瘫肢体功能；
（ ）改善认知功能；
（ ）降低日常生活活动依赖度；
（ ）改善或恢复受限关节活动范围；
（ ）减轻肢体、关节肿胀和（或）缓解疼痛；
（ ）预防下肢深静脉血栓形成
（ ）其他：_________________________
可供选择的康复治疗种类如下：
1、截瘫肢体综合训练（ ） 2、运动疗法（ ） 3、站立架（ )
4、电动起立床训练（ ） 5、作业疗法（ ） 6、其他推拿（ ）
7、偏瘫肢体综合训练（ ） 8、呼吸训练（ ） 9、TDP 照射（ ）
10、各关节活动度训练（ ） 11、手功能训练（ ）
12、步态平衡功能训练（ ） 13、关节松动训练（ ）
14、蜡疗（ ） 15、肢体气压治疗（ ）16、电脑中频电治疗（ ）
17、超短波治疗（ ） 18、微波治疗（ ） 19、穴位注射（ ）
重庆市沙坪坝区青木关医院
康复理疗科康复计划知情同意书
患者姓名:_____________ 性别:_____________年龄:_______________ 科室及病区:______________床号:_____________住院号:___________
20、干扰电治疗（ ） 21、低频脉冲电（ ） 22、激光疗法（ ）
23、颈椎电动牵引（ ） 24、腰椎电动牵引（ ） 25、针灸（ ）
26、颈椎病推拿（ ） 27、腰椎间盘突出推拿（ ）
28、面瘫推拿（ ） 29、腋拐（ ） 30、肘拐（ ）
31、手杖（ ） 32、其他_____________
该综合康复治疗可达到以下效应
1、改善循环（ ） 2、松解粘连（ ） 3、软化疤痕（ ）
4、控制炎症（ ） 5、延缓肌肉萎缩（ ） 6、镇痛（ ）
7、缓解痉挛（ ） 8、促进神经修复（ ） 9、促进软组织修复（ ）
10、促进骨痂生长（ ）11、增强肌力、肌耐力（ ）
12、降低肌张力（ ） 13、改善感觉功能（ ）
14、改善平衡功能（ ） 15、改善行走功能（ ）
16、改善关节活动范围（ ） 17、调节自主神经功能（ ）
18、预防深静脉血栓形成（ ） 19、其它_______________
在向患者说明康复治疗方案并告知利弊后，患者基于当前病情需要，经医生建议，慎重考虑后，自愿选择行以上已打勾治疗方案。
康复治疗致力于疾病后功能障碍的消除或减轻，尽管有的病理改变无法消除，但在你住院期间我们将与你共同努力，已达到最大限度的功能恢复与生活独立！医生已将患者康复治疗方案及治疗意义充分告知患者或家属，患者或家属同意治疗方案并配合开展康复治疗！
患方意见：同意 不同意 行以上康复治疗方案。
患者或患者家属签名：
签名日期：