普通外科病例
普通外科病例
病例摘要
男性，69岁
主 诉: 大便习惯改变半年，便血2月。
现病史: 半年前开始出现大便习惯改变，便秘、腹泻交替出现，便前肛门有下坠感，排便后有排便不尽感。3个月前出现大便变细，2个月前出现大便呈“脓血样”，3-5次/天，经治疗后稍缓解。10天前出现腹痛、腹胀、大便次数减少，排气减少，且进食少，偶有呕吐。发病以来小便正常，消瘦明显。
体格检查：T：36.3℃, P：80次/分钟，R：18次/分，BP：110/70mmHg 全身表浅淋巴结未及肿大。全腹胀满、对称、未见胃肠蠕动波及肠型，下腹部稍有压痛，未触及包块，肠鸣音稍亢进，6次/分。
辅助检查：暂缺
请回答下列问题
1、初步临床诊断与依据
2、为明确诊断，需进一步安排的检查项目与理由
3、需鉴别的疾病和鉴别诊断要点分析
4、适宜的治疗原则与治疗方案
5、相关问题
普通外科病例
病例摘要
男性，69岁
主 诉: 大便习惯改变半年，便血2月。
现病史: 半年前开始出现大便习惯改变，便秘、腹泻交替出现，便前肛门有下坠感，排便后有排便不尽感。3个月前出现大便变细，2个月前出现大便呈“脓血样”，3-5次/天，经治疗后稍缓解。10天前出现腹痛、腹胀、大便次数减少，排气减少，且进食少，偶有呕吐。发病以来小便正常，消瘦明显。
体格检查：T：36.3℃, P：80次/分钟，R：18次/分，BP：110/70mmHg 全身表浅淋巴结未及肿大。全腹胀满、对称、未见胃肠蠕动波及肠型，下腹部稍有压痛，未触及包块，肠鸣音稍亢进，6次/分。
辅助检查：暂缺
请回答下列问题
1、初步临床诊断与依据
2、为明确诊断，需进一步安排的检查项目与理由
3、需鉴别的疾病和鉴别诊断要点分析
4、适宜的治疗原则与治疗方案
5、相关问题
问题及参考答题要点（100分）
1、初步临床印象和依据（20分）
初步诊断：1、直肠癌？2、不全肠梗阻
诊断依据：
1、老年男性，大便习惯改变半年，并有典型的排便异常，便前肛门有下坠感，并有排便不尽感。3个月前出现大便变细，2个月前出现大便呈“脓血样”，每日3-5次/天，经治疗后稍缓解。10天前出现腹痛、腹胀、大便次数减少，排气减少，且进食少，偶有呕吐。
2、消瘦、全腹胀满、对称、未见胃肠蠕动波及肠型，下腹部稍有压痛，未触及包块，肠鸣音稍亢进。
2、为明确诊断，需进一步安排的辅助检查（15分）
1、直肠指诊
2、大便潜血检查
3、内镜检查（直肠镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜），同时组织活检
4、钡灌肠检查
5、腹部B超检查
6、腹部及盆腔CT或MRI检查
7、血常规、肝肾功能，凝血等
8、心电图、立位腹部X线平片
3、需鉴别的疾病和鉴别诊断要点（15分）
1、溃疡性结肠炎
2、克罗恩病
3、多发性结肠息肉病
4、肠结核（肠套叠、肠扭转、内痔等）
（至少三个鉴别诊断，要有分析，其他诊断如果分析合理也给分）
4、治疗原则（20分）
追加信息：
1、纤维结肠镜：直肠距肛门6厘米溃疡型肿物，活检病理为中分化腺癌。
2、CT提示直肠癌可能，肠周未见肿大淋巴结，T2N0M0
根据上述检查及病理活检结果，可考虑行Dixon术，术后依据病理结果确定进一步治疗。
5、相关问题（由考核老师指定）（20分）
（1）如果是直肠癌，手术方式有哪几种？具体方法和适用范围是什么？（10分）
局部切除术；
腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）；
经腹直肠癌切除术（直肠低位前切除、Dixon）；
经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术（Hartmann）等。
（2）直肠癌的综合治疗方法有哪些，适用范围是什么？（10分）
手术治疗；辅助化疗；辅助放疗；新辅助放、化疗；靶向治疗；生物治疗等。
6、对考生在考试过程中的思路与逻辑进行评价（10分）
普通外科病例
病例摘要
女性，56岁
主 诉: 突发右上腹痛2天，发热1天。
现病史: 2天前突发右上腹痛，伴有尿色变黄，1天出现寒战、发热，体温最高达39.8℃，经补液、抗感染治疗无好转，来院急诊。发病以来食欲差，恶心，无呕吐，尿量可，色深黄，排成形黄软便1次。既往体健。
体格检查：体温39.5℃，脉搏122次/分，呼吸29次/分，血压90/60 mmHg。 急性病容、神志淡漠，巩膜黄染，心肺检查未发现异常。腹部稍膨隆，右上腹轻压痛，反跳痛（-），肌紧张（-），Murphy’s征（±），肝区叩痛（+），肠鸣音正常。
辅助检查：血常规：WBC 21×109/L，N 87%，HGB 123g/L，PLT 241×109/L；尿常规：WBC 0/HP，RBC 0-1/HP，尿胆红素（++），尿胆原（±）。
请回答下列问题
1、初步临床诊断与依据
2、为明确诊断，需进一步安排的检查项目与理由
3、需鉴别的疾病和鉴别诊断要点分析
4、适宜的治疗原则与治疗方案
5、相关问题
普通外科病例
病例摘要
女性，56岁
主 诉: 突发右上腹痛2天，发热1天。
现病史: 2天前突发右上腹痛，伴有尿色变黄，1天出现寒战、发热，体温最高达39.8℃，经补液、抗感染治疗无好转，来院急诊。发病以来食欲差，恶心，无呕吐，尿量可，色深黄，排成形黄软便1次。既往体健。
体格检查：体温39.5℃，脉搏122次/分，呼吸29次/分，血压90/60 mmHg。 急性病容、神志淡漠，巩膜黄染，心肺检查未发现异常。腹部稍膨隆，右上腹轻压痛，反跳痛（-），肌紧张（-），Murphy’s征（±），肝区叩痛（+），肠鸣音正常。
辅助检查：血常规：WBC 21×109/L，N 87%，HGB 123g/L，PLT 241×109/L；尿常规：WBC 0/HP，RBC 0-1/HP，尿胆红素（++），尿胆原（±）。
请回答下列问题
1、初步临床诊断与依据
2、为明确诊断，需进一步安排的检查项目与理由
3、需鉴别的疾病和鉴别诊断要点分析
4、适宜的治疗原则与治疗方案
5、相关问题
问题及参考答题要点（共100分）
临床印象：急性梗阻性化脓性胆管炎
诊断依据：
1、突发右上腹痛、发热、尿色变黄1天。
2、查体：急性病容，神志淡漠、巩膜黄染，体温39.5℃，脉搏122次/分，呼吸29次/分，血压90/60 mmHg。右上腹压痛、反跳痛（-），肌紧张（-），Murphy’s sign（±），肝区扣痛（＋）。
3、WBC 21×109/L，N 87%；尿常规：尿胆红素（++），尿胆原（±）
1、急查血生化、出凝血时间、血气分析
2、急查（床旁）B超
3、急查（床旁）心电图、胸部X线平片
*如生命体征稳定后可查腹部CT/MRCP
1、急性胆囊炎
2、急性胰腺炎
3、急性肝脓肿
4、急性重症肝炎
（至少三个鉴别诊断，要有分析，其他诊断如溃疡病穿孔等分析合理也可给分）
追加信息：
B超结果提示：胆囊肿大，胆总管增粗，直径1.2厘米,胆总管末端可见结石。
1、禁食、胃肠减压、补液、抗休克、抗感染
2、尽早胆道引流：手术或内镜（ENBD）
1、胆道减压的方法都有哪些，分别适用于哪些情况？
PTCD、ENBD、胆总管切开T管引流。
2、急性胆管炎和急性化脓性胆管炎的区别？
急性化脓性胆管炎是急性胆管炎发展的严重阶段；
急性胆管炎表现为Charcot三联症，急性化脓性胆管炎表现为Reynolds五联症；急性胆管炎白细胞计数常小于20×109/L，急性化脓性胆管炎白细胞计数常大于20×109/L；
治疗上急性化脓性胆管炎需紧急行胆道减压处理。
普通外科病例
病例摘要
男性，40岁
主 诉:右上腹部外伤伴上腹部疼痛2小时
现病史:2小时前被汽车撞伤右上腹部，当时上腹部疼痛，并伴有头痛、心慌无力，但无神志不清。入院时上腹部疼痛、腹胀加重，且口渴烦躁，双肩部疼痛。
体格检查：体温36.5℃，脉搏122次/分，呼吸22次/分，血压80/40mmHg 神清，面色苍白，上腹轻压痛，有肌紧张及反跳痛，移动性浊音(+)，肠鸣音弱。
辅助检查：腹腔穿刺抽出不凝血，测淀粉酶250U/dl（正常值40-180U/dl）。尿常规未见异常。
请回答下列问题
1、初步临床诊断与依据
2、为明确诊断，需进一步安排的检查项目与理由
3、需鉴别的疾病和鉴别诊断要点分析
4、适宜的治疗原则与治疗方案
5、相关问题
普通外科病例
病例摘要
男性，40岁
主 诉:右上腹部外伤伴上腹部疼痛2小时
现病史:2小时前被汽车撞伤右上腹部，当时上腹部疼痛，并伴有头痛、心慌无力，但无神志不清。入院时上腹部疼痛、腹胀加重，且口渴烦躁，双肩部疼痛。
体格检查：体温36.5℃，脉搏122次/分，呼吸22次/分，血压80/40mmHg 神清，面色苍白，上腹轻压痛，有肌紧张及反跳痛，移动性浊音(+)，肠鸣音弱。
辅助检查：腹腔穿刺抽出不凝血，测淀粉酶250U/dl（正常值40-180U/dl）。尿常规未见异常。
请回答下列问题
1、初步临床诊断与依据
2、为明确诊断，需进一步安排的检查项目与理由
3、需鉴别的疾病和鉴别诊断要点分析
4、适宜的治疗原则与治疗方案
5、相关问题
问题及参考答题要点（共100分）
初步诊断：
1、闭合性腹部损伤
2、腹腔实质性脏器破裂，肝破裂？
3、失血性休克
诊断依据:
1、右上腹部外伤史。
2、口渴烦躁，腹痛、腹胀、双肩部疼痛。
3、血压80/40mmHg，心率122次/分，面色苍白。上腹部轻压痛，肌紧张及反跳痛，移动性浊音(+)。
4、腹腔抽出不凝血。
1、血常规、血型、凝血、血气分析
2、床旁胸片
3、床旁腹部B超
4、必要时立位腹平片
1、脾破裂：上腹部外伤史，上腹部压痛，超声鉴别
2、胰腺损伤：可有同样病史，但腹部压痛、肌紧张较明显，腹穿液中淀粉酶含量高是胰腺损伤特点。腹平片没有膈下游离气。CT可帮助确诊。
3、胃十二指肠破裂：可有同样病史，但病人腹痛剧烈，腹部压痛、肌紧张、反跳痛明显，肝浊音界缩小或消失，腹部立位平片可发现膈下游离气体，腹部穿刺有时抽出胆汁，而不是不凝血。
（至少三个鉴别诊断，要有分析，其他诊断分析合理也可给分）
1、快速补液、输血以纠正休克，预防感染
2、同时急诊行剖腹探查
1、多发损伤时，发现何种情况应考虑腹腔内脏器损伤？
①早期出现休克征象者；
②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；
③有明显腹膜刺激征者；
④有气腹表现者；
⑤腹部出现移动性浊音者；
⑥有便血、呕血或尿血者；
⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血者。
2、肝破裂的手术治疗方式有哪几种，分别适用于何种情况？
肝单纯缝合，肝部分切除术，纱布块填塞法，肝动脉结扎术
普通外科病例
病例摘要
男性，57岁
主 诉：右上腹疼痛伴发热4个月。
现病史：患者自4个月前无明显诱因出现发热，伴右上腹胀痛，于外院就诊，输液两天后好转。出院后继续出现发热，不伴腹泻、腹痛、恶心、呕吐、咳嗽、咳痰等症状，未行特殊诊治。1周前无明显诱因出现右上腹疼痛，逐渐加重，并放射至右侧背部，近2天来出现左上腹疼痛，比较严重，影响睡眠，仍伴有发热、不伴恶心、呕吐、腹泻、咳嗽、咳痰及皮肤巩膜黄染、小便发黄等其它症状。10天前就诊于外院，诊为“肝多发占位（具体不详）”，为进一步治疗收入我院。既往乙型肝炎病史30余年。自发病来，精神食欲可，二便如常，体重明显减轻。
体格检查：T 37.6 ℃、P 80次／分、R 20次／分、BP 150／90 mmHg 贫血貌。左胸部可见蜘蛛痣。双肺呼吸音粗，左肺呼吸音略低。心音有力心律齐，未闻及杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。全腹未触及明显包块，右上腹有压痛、无反跳痛及肌紧张，沿双侧输尿管走行区无压痛。肝肋下2cm，边缘不齐，脾未及；肝区叩击痛（±），脾区、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常4次／分。直肠指诊（-）。
辅助检查：
血常规 WBC 7.5X109/L，NE 69%，Hb 89g/L，Plt 90×109/L ；
生化 ALT 63 IU/L，AST 49IU/L，ALP 161IU/L，GGT 528 IU/L，TBIL 21umol/L，DBIL 7.5umol/L。
请回答下列问题
1、初步临床印象和依据
2、为明确诊断，需进一步安排的辅助检查
3、需鉴别的疾病和鉴别诊断要点
4、治疗原则
5、相关问题（由考核老师指定）
普通外科病例
病例摘要
男性，57岁
主 诉：右上腹疼痛伴发热4个月。
现病史：患者自4个月前无明显诱因出现发热，伴右上腹胀痛，于外院就诊，输液两天后好转。出院后继续出现发热，不伴腹泻、腹痛、恶心、呕吐、咳嗽、咳痰等症状，未行特殊诊治。1周前无明显诱因出现右上腹疼痛，逐渐加重，并放射至右侧背部，近2天来出现左上腹疼痛，比较严重，影响睡眠，仍伴有发热、不伴恶心、呕吐、腹泻、咳嗽、咳痰及皮肤巩膜黄染、小便发黄等其它症状。10天前就诊于外院，诊为“肝多发占位（具体不详）”，为进一步治疗收入我院。既往乙型肝炎病史30余年。自发病来，精神食欲可，二便如常，体重明显减轻。
体格检查：T 37.6 ℃、P 80次／分、R 20次／分、BP 150／90 mmHg 贫血貌。左胸部可见蜘蛛痣。双肺呼吸音粗，左肺呼吸音略低。心音有力心律齐，未闻及杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。全腹未触及明显包块，右上腹有压痛、无反跳痛及肌紧张，沿双侧输尿管走行区无压痛。肝肋下2cm，边缘不齐，脾未及；肝区叩击痛（±），脾区、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常4次／分。直肠指诊（-）。
辅助检查：
血常规 WBC 7.5X109/L，NE 69%，Hb 89g/L，Plt 90×109/L ；
生化 ALT 63 IU/L，AST 49IU/L，ALP 161IU/L，GGT 528 IU/L，TBIL 21umol/L，DBIL 7.5umol/L。
请考生回答下列问题
1、初步临床印象和依据（20分）
2、为明确诊断，需进一步安排的辅助检查（15分）
3、需鉴别的疾病和鉴别诊断要点（15分）
4、治疗原则（20分）
5、相关问题（由考核老师指定）（20分）
（1）简述我国原发性肝癌的流行病学？
（2）按肿瘤大小，目前我国对此病的分型？
（3）简述AFP测定在临床上的意义
（4）试述肝癌手术切除的适应征
6、对考生在考试过程中的思路与逻辑进行评价（10分）
问题及参考答题要点（100分）
1、初步临床印象和依据（20分）
临床印象：肝占位，肝癌？
2、为明确诊断，需进一步安排的辅助检查（15分）
参考答案：B超，肿瘤标记物，立位腹平片，CT等
可以提供的追加信息：
（1）B超：肝脏形态不均，回声紊乱。肝脏左右叶多发占位，最大直径为10cm。脾脏增大。胃底食道静脉迂曲。
（2）肿瘤标记物：CEA：1.0ng/ml（正常值
（3）立位腹平片：无明显异常。
（4）CT：肝硬化，肝脏内多发占位，右叶肿物最大直径为12cm，其内可见坏死液化。门静脉内可见可疑癌栓。脾脏增大。腹腔内少量腹水。
3、需鉴别的疾病和鉴别诊断要点（15分）
主要与肝脓肿相鉴别（患者虽发热但血白细胞不高，既往肝炎病史，蜘蛛痣等；影像学检查；AFP）
4、治疗原则（20分）
（1）手术治疗：早期手术切除是目前首选的、最有效的治疗手段。
（2）B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或注射无水酒精。
（3）化学药物治疗：原则上不做全身化疗，可采用区域化疗或导管介入治疗。
（4）放射治疗：
（5）生物治疗：主要是免疫治疗。
可以提供的追加信息：
（1）如果此病人在治疗过程中发生肝癌破裂出血，所选择的手术方式是什么？（可行肝动脉结扎或肝动脉栓塞术，情况差者可仅行填塞止血，今后根据情况再行处理）
（2）怎样评价肝癌患者行肝移植？（原发性肝癌也是行肝移植手术的指征之一，但远期疗效不理想，其主要问题还是肝癌复发）
5、相关问题（由考核老师指定）（20分）
（1）简述我国原发性肝癌的流行病学？
是我国常见的恶性肿瘤，占肿瘤死亡率的第二位（1995年卫生部统计）；东南沿海高发；我国肝癌中位年龄为40~50岁；男性居多。
（2）按肿瘤大小，目前我国对此病的分型？
微小肝癌 直径
小肝癌 直径>2cm,
大肝癌 直径>5cm,
巨大肝癌 直径> 10cm
（3）简述AFP测定在临床上的意义
（4）试述肝癌手术切除的适应征
（中华外科学会肝外科学组，2000）
1）病人情况：①一般情况好②肝功能正常或轻度损害但可恢复到I级③无广泛肝外转移
2）可行根治性切除：①单发微小肝癌②单发小肝癌③单发外生型大、巨大肝癌，界线清楚，肿瘤组织占肝组织
3）姑息性切除（内容较多，可简答）
6、对考生在考试过程中的思路与逻辑进行评价（10分）