脑外伤病历
常州第三人民医院
颅脑外伤入院记录（一）
病区 姓 名： 性 别： 年 龄： 婚 姻： 出生地： 民 族： 主 诉： 现病史： 受伤时间： 呕吐 无
有
头部着力部位 抽痛
无
有
有
头痛
无
有 无
（部位
有
程度
）
床号
住院号
职 业： 工作单位： 住 址：
供史者（注明与患者关系）： 入院日期： 记录日期：
大、小便失禁
眼、耳、鼻、口腔出血 无
受伤原因： 坠落 伤后意识： 清醒
肢体运动： 瞳孔改变：
脉搏 打击 嗜睡
无
冲撞 昏迷
有
挤压 跌伤 穿戳 跳车 无
车祸 有
火器 其他
持续时间 持续时间
中间清醒期 持续时间
再发昏迷
次/分 呼吸 次/分 血压 ∕ mmHg
既往史：（有无心血管疾患、代谢性疾患、血液病、癫痫、精神病、有无手术及药物过敏史等）
个人史： 家族史：否认家族性遗传性疾病史
体
T 一般情况： 眼
心 ： 正常 肺 ： 正常 腹部： 正常 脊柱： 正常 四肢： 正常 性征发育： 正常 其他：－
头颅：正常 头皮擦伤
挫伤
血肿
裂伤
缺损
℃ 发育
耳 异常 异常 异常 异常 异常
异常 P
营养
鼻 格次/R
检
查
次/分 病容 口腔
颌面
BP
∕
mmHg
颅骨骨折情况： 脑组织损伤情况：
着力点 擦挫伤
血肿 裂伤
缺损
常州第三人民医院
颅脑外伤入院记录（二）
姓名
病区
神
意识状态： 清醒
烦躁
经
系
床号
住院号
查
中昏迷
深昏迷
统检
嗜睡 浅昏迷
GCS ：总平分 15分 评级 轻型
睁眼反应 自动睁眼 语言反映 回答正确
不能言语
4分 呼唤睁眼 3分 5分 回答错误 4分 1分
6分 刺痛能定位
5分 刺痛能收缩
4分
1分
刺痛睁眼 语无伦次
2分 不能睁眼 3分 只能发音
1分 2分
运动反映 按吩咐动作
刺痛肢体屈曲（去皮质） 3分 刺痛身体过伸（去脑） 2分 不能运动
※ 在所得分数前划“√”。√轻型：13~15分（伤后意识障碍20分钟内） 中型：9~12分（伤后意识障碍20分钟~6小时） 重型：3~8分（伤后昏迷或再发昏迷在6小时上） 精神状态： 语言：
正常 正常
异常
定向力
失语（运动性、感觉性、命名性、混合性）
姿势与步态：平车推入 检查合作情况： 合作 脑膜刺激征： 颅神经：
Ⅰ. 嗅觉： 正常 Ⅱ. 视力： 正常 眼底：左 正常 右 正常
迟钝 （左 减退 （左 无法检查 无法检查
有（左 有
右 ）
眼球凸出
无
有 （左
右 ）
右 ） 右 ）
消失 （左 失明 （左
右 右
） ）
无法检查 无法检查
颈抵抗
欠合作
克尼格征
不合作 无法检查
Ⅲ. Ⅳ. Ⅵ： 眼睑下垂 无
眼球陷入 无
（灵敏++ 迟钝+ 丧失○）
眼姿： 正常 斜视 异常
（
左
眼球分离
右 右 ）） 重
左
同向凝视 第
（左 右 ） 无
左
眼震 右）
Ⅴ. 面部感觉： 正常 角膜反射： 正常 Ⅶ. 面瘫： 中枢性 周围性 Ⅷ. 韦伯试验
支） 张口偏斜
右
迟钝 （左 消失 （左 ） 无法检查 无
有（左
右 ）
无 有（轻 右） 面肌抽搐 左 骨导>气导
右 ） （左 发呛 迟
（左 钝 无法检查
无 有（不全 完全 无法检查 右 ） 无法检查 不能
无法检查
右 ）
林尼试验 气导>骨导 （左
构音不足
右）
Ⅸ. Ⅹ. 发音： 正常 嘶哑 吞咽： 正常
软腭及悬雍垂：居中 偏向 （左 右 ） 咽反射：正常 Ⅺ. 耸肩 转颈 正常 无力 Ⅻ. 舌在口中位 正中 感觉系统：
浅感觉： 正常 深感觉： 正常 运动系统： 肌萎缩
肌力（0~Ⅴ）： 左上肢
左下肢
右上肢
异常 异常
无法检查 无法检查
无
右
有（左 伸舌
右 ） 居中
右 ） 消失（左
左 偏向（左 右 ） 无法检查
肌张力 右下肢
反射活动：（ 亢进+++ 正常或阳性++ 减退或可疑+ 消失或阴性–）
轮替试验 罗姆伯格征
睁眼、闭眼 正常
阳性 共济运动： 指鼻试验 跟膝试验
加强 无法检查
常州第三人民医院
颅脑外伤入院记录（三）
姓名
病区
床号
住院号
实验室及器械检查
项 目 1．X 线平片：
2．脑超声波： 3．CT 扫描： 4．MRI ： 5．EEG ：
6．脑脊液检查： 检查日期 年 月 日 时 外观 7．其他：
摘
要
初步诊断：
医师签名： 入院诊断：
主治医师签名：
年
月
日
压力
Pa （
mmH2O ） 细胞总数
红细胞数
检查号码
检查日期
结 果