基层法律服务工作者执业资格授予申请表
01-24
基层法律服务工作者执业资格（考核授予）申请审批表
审批机关： 审批年度：
姓名 申 请 人 基 本 情 况 政治面貌 身份证号 居所地址 拟应聘 执业机构 名称 主任
性别
出生日期 文化程度 户籍所在地 联系电话 地址 电话 在何地何部门工作／学习
民族 专业 照片 邮编
邮编 职务 证明人
起止时间
申 请 人 简 历 何时受过何种奖励 何时受过何种处罚 申 请 人 有 无 右 列 情 况 申 请 人 提 交 哪 些 证 明 材 料 1、曾受过何种刑事处罚 2、被开除公职 3、患有精神病或其他严重疾病 4、其他需要说明的情况 1、学历证明／学位证书复印件 2、应具有的经历证明材料
3、居民身份证复印件
4、审批机关要求提交的其他材料
中华人民共和国司法部制
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基 层 法 律 服 务 所 对
申 请 人 的 鉴 定 意 见
主任（签名） ：
鉴定机构（章）
年
月
日
县 级 司 法 局
审 查 意 见
负责人： 审查机关（章） 年 月 日
地 级 司 法 局
审 查 意 见
负责人： 审查机关（章） 年 月 日
省 级 司 法 厅 （ 局 ）
审 批 意 见
负责人： 审查机关（章） 签发日期 经办人 年 月 日
授予申请人执业资格批件文号 《基层法律服务工作者执业资格证书》证号 备 注
2
说 明
1、此表由申请人按表列项目如实填写 （一式两份） 照片为近期一寸正面免冠照片。 ， 2、申请人拟应聘的基层法律服务所要如实填写对申请人政治表现、业务水平、个 人品行及学历、经历等方面的鉴定意见。 3、审查过程中如发现申请人提供虚假、伪造的证明文件或以其他欺诈手段骗取通 过考核的，应依据有关规定予以处理。 4、申请人经考核合格被批准授予执业资格的，此表作为申请人的执业资格档案， 一份存审批机关，一份存申请人所在地县级司法局。
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