陈韵岱:冠状动脉病变评价方法应相得益彰

2010-01-20

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中国人民解放军总医院心内科   陈韵岱

长期以来，冠状动脉造影一直是诊断冠状动脉病变和用于指导冠脉介入治疗的主要方法和“金标准”，然而其仅显示被造影剂充填的管腔轮廓，通过管腔形态改变间接反应管壁的粥样硬化病变。近年IVUS特别是VH－IVUS及OCT对病变的更精确识别，使人们对冠状动脉病变有了更深入的认识。冠脉的严重狭窄必然导致心肌血液灌注异常，而中等程度狭窄病变是否导致心肌血液灌注改变，常常需要进行冠脉病变的功能性评价，包括FFR、血流多普勒及心肌灌注评价。

因此，合理选择冠状动脉病变的形态学和功能性评价有利于临床治疗方案的确定。

形态学评价

冠状动脉造影

冠状动脉造影是评价冠脉病变最基本的方法，近年应用的冠脉造影三维重建有利于提高其准确性。

冠状动脉造影可以直观反映冠脉病变的狭窄程度、钙化、血栓等。冠脉造影影像是对病变的平面成像，仅能提供较为粗略的病变特征，因而在评价冠脉病变方面存在缺陷。一是冠状动脉粥样硬化病变通常为弥漫性，判断病变狭窄程度时用作参考节段的所谓正常血管常被粥样硬化病变累及；二是冠状动脉粥样硬化常为偏心性或不规则性斑块，管腔狭窄程度随投照体位和角度的改变而变化；三是在粥样斑块形成时常伴血管重构致使低估狭窄程度。定量冠状动脉造影分析可以弥补目测法评价的不足，近年应用的冠脉造影三维重建有利于提高冠脉造影的准确性。

冠状动脉CT

目前普遍应用的64排螺旋CT，诊断冠心病具有很高的敏感性（>85%）、特异性（>95%）以及阳性预测值和阴性预测值。

冠脉CT不仅可以通过无创手段对冠状动脉狭窄病变进行定性和定量分析，还可以清楚显示管壁的斑块。其在显示管腔狭窄的同时还能提供周围组织和斑块的形态学信息，准确评估斑块性质，甚至探查到明显的脂质核、斑块的偏心性以及动脉重构等冠脉造影无法显示的内容，大大增加了信息量。组织学检查显示含丰富脂质的斑块CT值较低，纤维斑块居中，钙化斑块最高。

冠脉CT最主要的不足是斑块钙化严重可能导致无法准确判断管腔情况，钙化斑块引起的X线衰减和伪影易低估或高估管腔狭窄程度，尤其是老年和病程长的冠心病患者；其次是血管扭曲引起的冠脉病变假阳性及病变显示不清楚。

血管镜

血管镜主要用于评价中等度狭窄病变的严重程度、斑块稳定性。

血管镜可以观察到冠状动脉及动脉粥样硬化斑块的表面特征，在检测和鉴别斑块、夹层分离及血栓方面优于冠状动脉造影。其可以清晰显示斑块颜色、溃疡性病变及血栓等，主要用于评价中等度狭窄病变的严重程度、斑块稳定性，尤其为伴典型心绞痛症状或心肌缺血患者提供客观证据。限于血管镜穿透力的限制，仅能提供冠脉病变的表面结构特征，不能提供斑块脂质池大小、斑块负荷、纤维帽厚度及功能性改变等信息。

IVUS及VH－IVUS

血管内超声（IVUS）可对病变进行精确定量测定，已成为目前应用最广泛的血管成像技术，被认为是诊断冠心病的新“金标准”。

IVUS能提供管腔和管壁的横截面图象，不受投照体位影响，对病变进行精确定量测定，特别是冠状动脉造影所见临界性病变的狭窄程度以及冠状动脉开口处、分叉处病变的特征。评价内容包括狭窄节段和参考节段的血管直径、血管横截面积，了解斑块分布、偏心或向心性以及斑块的组成、性质，钙化的程度等。

评价对动脉粥样硬化时，IVUS可以确定斑块分布、组成、钙化、斑块负荷、脂质池大小，测量斑块纤维帽厚度及血管重构情况，判断斑块的稳定性，早期识别易损斑块及指导治疗。IVUS还被用来评价他汀类药物稳定动脉粥样硬化斑块的效果。但传统的灰阶IVUS图像有时很难区分富含脂质斑块或纤维斑块、斑块内出血或血栓。此外钙化病变后方的声影使IVUS无法识别钙化病变的厚度和确定钙化后的组织成分。

虚拟组织学（VH）是近年兴起的新型斑块分析技术，它以IVUS为基础，分析回声中的频谱信号，目前可识别四种主要斑块成分：纤维组织、纤维脂肪组织、坏死核心和钙化组织。然而VH-VIUS不能确定冠状动脉内血栓和识别冠状动脉内支架，目前正在进行的相关多是涉及易损斑块识别，VH－IVUS的临床应用仍为时尚早。

光学相干成像

光学相干断层成像（OCT）可观察斑块表面的微细结构，在观察血栓形态还具有其他检查无法比拟的优势，因此成为目前最为准确评价冠状动脉病变的影像方法之一。

OCT是将光学技术与超灵敏探测器合为一体，它采用低相干的近红外光线从组织反射回来的不同光学特征进行组织分析成像，成像速度快，是目前分辨率最高的血管腔内成像技术，其分辨率约为10 μm，接近组织学水平。OCT可观察斑块表面的微细结构，包括斑块表面较小的纤维帽破裂、斑块表面的侵蚀性改变、斑块纤维帽中的巨噬细胞，同时精确测量斑块纤维帽厚度，定性评价冠状动脉粥样硬化斑块，因此成为目前最为准确评价冠状动脉病变的影像方法之一。

OCT的图像分辨率是IVUS的10倍，能够对血栓进行清晰成像。在急性冠脉综合征研究方面，OCT不仅能够测定到斑块的纤维帽厚度及纤维帽中巨噬细胞的含量，还能观察到斑块表面的微小破裂口以及斑块表面的侵蚀性改变，区分斑块表面的白色血栓和红色血栓，从而揭示急性冠脉综合征的病理机制以及指导临床治疗。此外，OCT还可准确、清晰地反映支架内血栓的形态，有利于阐明支架置入术后晚期血栓的发生机制。

OCT的局限性主要在于组织穿透能力差，不能对斑块的全貌进行评价，不能穿透脂质池较大的斑块，其次是成像时需要扩张球囊阻断血流，致使OCT对左主干病变、开口病变和直径较大的血管检查受限。

功能性评价

心电图

心电图对冠状动脉病变评价的敏感性和特异性均较低，因此只能作为冠状动脉病变功能性评价的初步筛查手段。

心电图是心血管医生最常用的无创检查方法，通过心肌细胞的电信号反映心肌血供状况。然而除急性心肌梗死外，心电图对冠状动脉病变评价的敏感性和特异性均较低，特别是对于多支血管病变，心电向量的相互叠加可能抵消心电图的对应性改变。运动心电图及动态心电图可提高对冠状动脉病变评价的敏感性，但亦不超过70%。因此心电图只能作为冠状动脉病变功能性评价的初步筛查手段。

ECT

发射单光子计算机断层扫描（ECT）是目前临床上较为常用的无创的心肌灌注成像技术，其敏感性和特异性均较高。

冠状动脉狭窄超过75%将会导致远端供血区的心肌缺血，利用正常心肌和缺血心肌对核素的摄取差异进行心肌灌注扫描成像，根据是否有心肌缺血来间接判断冠状动脉病变情况，并可根据缺血心肌的位置进而推测相应的靶血管病变及其程度。

心肌声学造影

心肌声学造影（MCE）对心肌灌注评价的敏感性和特异性均较高，其结果与ECT具有较高的一致性。

MCE是指将含有微气泡的造影剂直接经冠状动脉或外周静脉注入，当微泡通过心肌微血管床时，应用二维或多普勒超声技术增强含血心肌的超声心动图显像，观察心肌血流灌注、冠脉血流储备等。研究表明，MCE具有无创、检测方法简便、可以进行连续和重复成像检查等优点，但是鉴于声学造影剂价格较高、成像需要一定的设备和技术，目前尚未成为普遍应用的技术。

冠脉血流储备分数

冠脉血流储备分数（FFR）的最大价值在于评价中等度狭窄病变，检出多支血管病变时的罪犯血管，非侵入性检查无心肌缺血证据时决定是否行血管成形术，以及当投影重叠或造影位置不清楚时确定病变位置等。

冠脉血流储备分数（FFR）是评价冠脉狭窄病变生理意义的直观指标，定义为冠状动脉狭窄时获得的最大血流量与冠状动脉正常时最大血流灌注的比值，通过计算由压力导丝测得的远端冠脉灌注压与由指引导管同步测定的主动脉压力比值测定。正常冠脉FFR值等于1.0，FFR值大于0.8意味着冠状动脉狭窄诱导心肌缺血的可能性小（准确性高达90%以上）。

然而对于合并微血管病变和左心室肥厚的患者，FFR常不能真实反映冠状动脉内的压力变化，这也是其应用的局限性。

血流多普勒

冠状动脉内血流多普勒可以量化评价冠状动脉内血流，评价冠状动脉病变引起的血流生理改变。

常用的评价指标包括冠脉血流储备、舒张期和收缩期冠状动脉血流速度比以及近远端血流速度比。

由于血流多普勒是通过冠状动脉血流速度反映冠状动脉病变程度，因此不适用于左主干病变、开口病变、多支病变以及弥漫性长病变，其临床应用受到较大制约。

结 语

当前的各项冠状动脉病变评价方法涵盖了对冠状动脉病变的形态学评价和功能性评价，研究者们也在努力试图寻找无创检查方法来替代有创检查方法，但总体来看而言，各项检查方法各有利弊，只能优化组合、相得益彰。在临床工作中，我们也应当遵循“从无创检查到有创检查，形态学评价和功能性评价相结合”的原则，最适宜的评价方法或组合，做到全面、准确地评价冠状动脉病变，实现指导合理化治疗方案、使患者最大获益的最终目标。

——引自《医师报》