伦理学小论文
当救人和“手术签字”制度发生冲突时
——伦理学角度审视
2007年11月21日,“正义网”报道了北京朝阳医院的一名患者李丽云因其丈夫肖志军拒绝手术签字,致使该院不能手术并最终导致患者死亡的事件后,引起了社会各界的广泛关注。一时间,有关“一个人的生命是否能像这起事件一样完全取决于另外一个人的签字”、“特殊情况下医院是否应该超越法律限制而救死扶伤”、“现行医疗法律制度是否存在设计硬伤”等话题引起了强烈讨论。在经过这学期老师的伦理学入门指引后,我对医学伦理有了初步的了解,在这篇文章中我将浅谈自己对这起悲剧事件的认识和思考:“拒签”的背后隐藏着什么?当“拒签”发生时医生是否强制救人?手术签字制度真的合理吗?
一、“拒签”背后隐藏着什么?
当发生“拒签”时,医院应该怎么做? 有人认为,人的生命是第一位的,此时若医院一味恪守“签字制度”,延误病人的最佳抢救时机,导致病人丧失生命,那么医院的行为就太不近人意了。但更多的人则认为,医院执行“签字制度”,是在履行法律义务和责任,如果病人因为未能及时进行手术治疗而出现意外事故,医院不应再受到舆论的谴责。当发生“拒签”时,医院到底应该怎么
办?如果自作主张做了手术,万一手术中出现意外事故,这个责任由谁承担?即使不出事故,患者家属也可能以违背患者选择权而起诉医院,让医院吃官司,遭受名誉和经济损失。专家称,如果手术救治无须患者同意而强制实施是非常荒谬的,也将可能会导致医生滥用这种权利,总之其后果是不堪设想的。我认为,出现这种悲剧的根源在于,患者对医务人员的猜忌和不信任增加,医护人员对患者的防范心理加重。主管部门致力于把医院市场化,那么医院不得不拿病人“开刀”,从病人身上寻找利益,其结果就是医务人员和病人利益之间的严重冲突,患者及其家属愈加不信任医务人员,认为医生要做手术只是为了多挣医疗费,根本没有必要。在此情况下,患者或其家属很有可能做出非理性选择,从而贻误抢救时机。
道德与法律的冲突是当前医疗活动中经常遇到的一大难题,能否正确地处理这一冲突,不仅关系到法律的有效执行,也影响着医院的声誉和医患关系的和谐。当谈到道德和法律冲突这一问题,就不得不提及“利益”一词。个人和组织的利益需求不是在任何时候都是一致的,在面对利益冲突时,个人或组织可能会选择道德标准而放弃法律标准,也可能会选择法律标准而放弃道德标准,这取决于哪种标准更有利于维护自身的利益。因此,道德与法律的冲突,实质上是个人的不同利益需求之间、个人与个人之间、个人与组织之间、组织与组织之间的利益冲突,是不同利益主体依据不同的社会准则主观选择的结果。总而言之,利益在很大程度上是一切矛盾和冲突的根源。以本论文开篇的
北京朝阳医院为例,该医院之所以在患者家属拒绝手术签字选择严格恪守不签字就不执行手术的原则,其根本的原因在于实施手术可能会使医院遭受巨大的潜在风险——增加医院的潜在责任和义务,虽然医院也知道不实施手术必然会给患者产生伤害。在这个案例中,道德与法律的冲突就具体表现为医患双方利益的冲突。在当前医疗活动中,导致利益冲突的原因多种多样,不可否认经济因素是根本性的首要的因素,其他非经济因素如理想、安全、偏爱、恐惧等也可能引起利益冲突。
二、医生能否强制救人?
患者对自己的身体和健康具有支配权,因此,我国《侵权责任法》第55条明确规定,医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。
《医疗机构管理条例》第33条则规定了特殊情况下医疗机构的处置权。之所以设置这样一条,一是防止极个别患者及其家属的非理性行为导致严重后果,二是体现国家对生命垂危患者的救助责任。医疗机构的特殊处置权规定是患者同意权的一种例外规定。
当救人和签字发生冲突时,医务人员首先要遵守的是《侵权责任法》,这意味着医院在进行手术前,必须首先得到患者的签字同意,退而求其次是要取得
家属的同意。在通常情况下,只有在患者濒危而又神志不清、同时又找不到其家人的时候,医院才拥有特殊处置权。这条规定保障了患者的知情权,而知情权就意味着自主选择权。因此也就意味着法律允许患者自主选择治疗方式。
这令我想到另外一起“强行剖宫产”事件。2010年12月3日清晨,一名29岁的产妇被转送至广州暨南大学附属第一医院抢救医生诊断认定,如不尽快手术,不仅胎儿会窒息死亡,母体也会大出血,“一尸两命”。而这位产妇情绪激动,一再声称不要手术。经医院相关负责人出面解释,她的丈夫终于在知情同意书上签了字,但产妇本人仍拒绝签字。医生强行实施剖宫手术,从死亡边缘把她拉了回来,她的孩子则在降生几小时后夭折。在这起事件中,患者本人—家属—医生的效力顺序遭到了挑战,法律上的漏洞突然暴露在公众面前。患者神志清醒,而家属和医院代替她作出了决定,但实际上,在患者神志清醒且患者本人和家属的意见相反时,家属是没有权力替患者作出决定的。从法律上讲,广州医生的做法并不合理,但该行为从医德的范畴考量是崇高的,合乎救死扶伤之道,不即便如此仍不能抵消其违法性。若最终该行为造成了患者的损害,医疗机构仍应当承担侵权责任。法律是道德的底线,我对广州的医院甘愿冒承担侵权责任的风险也要坚持医德治病救人的行为表示敬意,但并不认同。同时我更不认同李丽云事件中,部分网友对医院的横加指责。
三、法律的合法性与不合理性
还是回到李丽云事件,单从法律角度而言,北京朝阳医院并无过错,医务
人员只不过是遵守相关医疗规定,任何熟悉医药法规的人也都理解医务人员的做法,因为没有任何医生愿意承担手术失败、被病人家属告上法庭的后果。再说,如果没人签字答应进行手术,即使最后母子平安,病人和家属仍可以告医院侵权。随着医患关系日益紧张和医疗冲突的愈演愈烈,许多医生不得不选择保护自己。北京医师协会副秘书长常晓燕曾说:“以前的医生只要有1%的希望就会救,如今只有99%的把握才敢手术。”这也反映了当前医患关系的恶化的不争事实。 虽说医院严格恪守“签字”制度符合法律要求,但是这显然与医学伦理背道而驰,因此,不少人都在质疑这样一种“手术签字”医疗法律制度的合理性。一个人的生命权怎么能取决于另一个人的签字与否?
“手术签字”制度普遍存在于世界各国,但不尽相同,就中国而言,我们的这项制度的程序算得上比较复杂的,需要患者本人和家属同时签字。日本医院在为患者实施手术前都会要求患者本人或《民法》规定的直系亲属顺序依次要求相关人员来签字,如果不是法律规定的直系亲属,比如尚未领取结婚证的同居性质的所谓“夫妻”关系,通常都不会被医院认可。在美国,患者对治疗方案有自主选择权;但手术仅需患者本人签字,没有规定医院非要征得家属的同意,只要在必要时,比如患者本人不不能自主表达时,患者会委托自己的家属代为做决定。在法国,医生在治疗中对患者有细致的人文关怀,手术前后都会对患者做详尽解释,包括风险说明,但手术不需要家属签字。
签字起初只是一种习惯,但从法律上讲它关乎对一个人人身的处分权。严格地说,只有本人才有权处分自己的身体,家属是没有这个权利的,美国和法国的“手术”签字制度就体现了这个理念。从中国医院近年来的实际操作流程来看,我们重点强调的是“家属签字”。因为,患者一旦神志不清无法自主表达,或者手术发生意外,处理相关事务、与医院谈判的只能是患者家属。
四、 面对伦理冲突,应该怎么做?
尊重生命,是医务人员应有的医德,因为医学不仅一门科学,而且是人文精神的延伸。技术与人文是医学的两翼,没有技术,医学没有“肉身”;没有人文,医学没有灵魂。无论在什么情况下,医生见死不救,是有悖医学人文精神的。面对法律和道德冲突,医生着时也是进退维谷。在我看来,当某人的行为符合道德而违背法律时,我们不应一味地强调他的法律责任,应当理解他面临道德与法律冲突时的尴尬与无奈,而是应该思考有效的补救措施和机制,研究如何进一步修改和完善法律。任何国家都不可能彻底杜绝医疗纠纷,只要有医疗救治,就可能有争议。关键是如何处理、解决。国人需要的是公正、公开、让人信服的制度和处置程序。在查看了相关资料后,我总结了如下几点治理方案:
一是加强医患共同体建设。国家卫生主管部门、医疗机构、媒体和社会大众,应当共同营造医患共同体文化,构建医患共同渠道,宣传医患和谐和医患共生理念。
二是完善医疗法律制度。如明确医疗机构及其医务工作者特殊处置权的适用范围,建立特殊情况下政府的医疗干预制度,完善社会医疗保险制度,建立医疗职业责任保险制度。
三是妥善处理医疗纠纷。司法机关应当提高处理医疗纠纷的能力,建立明确、公平的医疗纠纷案件司法标准。
五、 结束语
“手术签字”制度的争议源自对医生特殊处置权的争论,反映了医疗行业的不规范甚至违法行为及其造成的恶果。即便是有了法律使医生可以撇清责任,但是现代医疗事业的发展岂能靠“签字”保驾护航?再完美的制度设计,也无法考虑到现实中所有的复杂冲突。在合法不合情的情境中,并非一定都是法律本身的问题,也可能问题出在“情”上,遇到特殊情况,依靠的还是人心,是责任感、道德、相互信任等制度外的东西。在一定程度来讲,需要完善的不是法律,而是我们传统的伦理,应当从生命神圣、生命价值和生命质量相统一的伦理视角来看待这一问题。只有这样,才能避免像李丽云的悲剧重演。