小儿重症肺炎的早期诊断及治疗

　　摘要：重症肺炎是一个发展的过程，病情进展快，全身中毒症状明显，除呼吸系统严重受累外，其他系统亦明显受累，包括急性胃肠功能障碍、急性心力衰竭、微循环衰竭、心肌炎、呼吸功能不全、中毒性脑病、败血症、水电解质平衡紊乱等。由于家属对疾病认识的不足，早期缺乏合理的治疗，就诊时病情危重，也是重症肺炎的一个高危因素。因此，对有肺炎高危因素者，应引起高度重视，加强监护，早期识别，积极制定合理的治疗方案，防治并发症，提高救治水平，降低病死率。　　关键词：小儿重症肺炎早期诊治　　【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0051-02　　肺炎的治疗原则是应用消炎药物，杀灭病原菌。根据不同的病原菌选用敏感的药物，早期治疗、足疗程，可根据病情选择治疗方案，同时还应对症治疗如发热时给予服用退热剂，咳嗽应给予化痰止咳药物，对重症肺炎应及时到医院进行相应的住院治疗。笔者结合实际病历资料谈谈小儿重症肺炎的早期诊断及治疗体会。　　1临床资料　　选择2010年9月-2012年3月间在我院住院接受治疗的小儿重症肺炎患者59例完整的病历资料，男30例，女29例，年龄1-9岁，临床表现：高热、剧烈咳嗽，呼吸急促，呼吸频率40-60次/分，口周、鼻唇沟、指趾端紫绀，鼻翼扇动及三凹征。出现不同程度的心功能不全或心肌炎，血压下降，皮肤、粘膜出血。神经系统症状，如嗜睡、烦躁不安，抽搐、昏迷或反复惊厥；体温>38.5℃，全身中毒症状重，或有超高热；胸部X线示片状阴影；多器官功能障碍者。　　2治疗方法　　本组均给予包括氧疗，抗感染，液体平衡，充分镇静，退热，一部分因病情需要应用静脉免疫球蛋白及肾上腺皮质激素，心衰时给予强心、利尿、扩张血管等治疗，有3例转ICU行气管插管予呼吸机辅助呼吸。抢救方案：保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，经常变换体位；中心低流量氧气吸入，严重者可用口罩、鼻塞给氧；抗菌或抗病毒药物治疗；急性心力衰竭的对症治疗。患儿重症肺炎合并心力衰竭，呼吸衰竭，故首先应清理呼吸道，吸氧，镇静，纠正心衰药物如强心利尿扩血管药物均应使用。喘憋明显，应用雾化吸入布地奈德、特布他林，同时全身性糖皮质激素，选用合适抗生素抗感染治疗。注意呼吸道管理，防痰堵窒息，必要时需及时吸痰。有条件是查血气分析。患儿3月龄时呈患有支气管肺炎，需注意有无基础疾病，比如先天性心脏病，先天性免疫功能低下，9月龄时咳嗽、喘憋明显还需注意有无支气管异物存在。患儿前囟稍紧张，需注意合并中毒性脑病。为防止输液加重心脏负担，引起心衰，输液前可给一剂强心针50%GS10ml；慢西地兰0.02mg/kg。补液宜低张液，以4∶1液为佳，配制方法：4份5-10%GS+1份0.9%NS；酸中毒宜适当补碱，一次用量为5%SB 5ml/kg，必要时可重复一次5%SB为重张液，静滴前稀释成1.4%的等张液；如发生酸中毒后综合征，可立即给予10%GaGS 10ml加入4∶1液中ivgtt；对强心甙治疗无效的心血管型肺炎，可用0.5%硫酸镁治疗。可连用2-6天。滴速以每小时3-5ml/kg为宜；胃肠型并发脱水酸中毒者可用2∶2∶1液纠正，总量比无肺炎的胃肠型患儿少1/3。　　3结果　　本组59例病例均抢救成功，无死亡病例，平局住院14天。　　4讨论　　小儿肺炎是小儿最常见的一种呼吸道疾病，四季均易发生，3岁以内的婴幼儿在冬、春季节患肺炎较多。如治疗不彻底，易反复发作、引起多种重症并发症，影响孩子发育[1]。小儿肺炎临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部细湿罗音，也有不发热而咳喘重者。小儿肺炎有典型症状，也有不典型的，新生儿肺炎尤其不典型。由细菌和病毒引起的肺炎最为多见。目前可通过疫苗预防小儿肺炎。除轻症肺炎的表现加重外，持续高热全身中毒症状严重，且伴有其它脏器功能损害。①呼吸系统症状：呼吸表浅、急促、每分钟可达80次以上，鼻翼扇动，有三凹征，呼气呻吟，颜面部及四肢末端明显紫绀，甚者面色苍白或青灰。两肺可闻及密集的细湿罗音。②循环系统症状：婴儿肺炎时常伴有心功能不全。③神经系统症状：烦躁、嗜睡、凝视、斜视、眼球上窜；昏睡，甚致昏迷、惊厥；球结膜水肿；瞳孔改变，对光反应迟钝或消失；呼吸节律不整；前囟门膨胀，有脑膜剌激征，脑脊液除压力增高外，其他均正常称为中毒性脑病，严重者颅压更高，可出现脑疝。④消化系统症状：患儿食欲下降、呕吐、腹泻、腹胀，严重者呕吐物为咖啡色或便血，肠鸣音消失，中毒性肠麻痹，以及中毒性肝炎。⑤可出现代谢性酸中毒，呼吸性酸中毒等，也可出现混合性酸中毒。　　重症肺炎是一个发展的过程，病情进展快，全身中毒症状明显，除呼吸系统严重受累外，其他系统亦明显受累，包括急性胃肠功能障碍、急性心力衰竭、微循环衰竭、心肌炎、呼吸功能不全、中毒性脑病、败血症、水电解质平衡紊乱等。肺部感染常启动异常全身炎症反应，由于细胞因子和炎症递质参与，使肺炎迅速扩散加重，部分患儿普通给氧不能缓解，需要给予呼气末正压为主的机械通气。抗生素治疗：用于细菌性肺炎。首选青霉素5-10mg/kg/日，分2次肌注，至热退3天。若效果不佳或过敏者，可用林可霉素30-50mg/kg/日，分2次静滴。头孢噻肟50-100mg/kg/日，分2次静滴。轻者可口服抗生素如羟化氨苄西林50-100mg/kg/日。弗莱莫星25-50mg/kg/日，分2-3次。红霉素是治疗支原体肺炎的首选药物，可予30-50mg/kg/日，分3-4次口服，或20-30mg/kg/日静滴。浓度0.5-1mg/ml。抗病毒治疗：利巴韦林10-20mg/kg/日，分3次口服，或10-15mg/kg/日，分2次静滴，无环鸟苷15-20mg/kg/日，分2-3次静滴。对症处理，有紫绀者予吸氧。非那根0.5-1mg/L，口服或肌注。—糜蛋白酶雾化吸人。本组有2例营养不良儿童，最早的出生后1个月开始人工喂养导致营养不良。由于家属对疾病认识的不足，早期缺乏合理的治疗，就诊时病情危重，也是重症肺炎的一个高危因素。因此，对有肺炎高危因素者，应引起高度重视，加强监护，早期识别，积极制定合理的治疗方案，防治并发症，提高救治水平，降低病死率。　　参考文献　　[1]中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）.中华儿科杂志，2007，45（3）：223-230