胸泌外科两起导管滑脱事件成因分析
02-09
胸泌外科两起导管滑脱事件成因分析
案例记录
一、 事件概述
患者7床，黄XX ，女，68岁，入院诊断:右下肺占位。入院后予以完善相关检查及行手术治疗。术后予以抗炎化痰补液及胸腔闭式引流等处理。于4月23日凌晨起床是不慎将胸管拔出，立即予以紧急处理并行胸部透视：未见明显气胸。
患者12床，汪XX ，男，75岁，入院诊断：肠梗阻，贲门癌术后。入院后予以完善相关检查及持续胃肠减压，留置导尿，营养支持补液治疗。患者与6月24日如厕时自觉尿管不适，自行拔除后尿道出血。遵医嘱予以邦亭1ku 肌注后，患者卧床休息，未见出血症状，小便自解。
二、 原因分析（全范围分析）：
三、 整改措施
1. 责任护士应加强安全宣教，提高患者及家属安全意识，告知患者及家属管道留置的重要性。
2. 妥善固定导管，避免翻身或起床时不慎脱出。
3. 加强陪护的宣教力度，告知患者床边无人时，随时按铃呼叫护士。
4. 护士应主动巡视病房，对需要帮助患者提供帮助。
5. 加强心理护理，主动沟通，减轻不良情绪刺激。
6. 及时评估导管留置的必要性，并与医生沟通，及时拔除尿管。
7. 科室应加强护理安全教育，定期督查，及时发现安全隐患。