病案质量管理实施方案
***医院病案质量管理实施方案
为进一步规范病案质量管理，提高病案书写水平，完善病案质量控制流程，依据《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》等法律法规，结合我院实际，特制定本方案。
一、建立三级质量监控体系
（一）一级质量监控：各临床科室成立由科主任、护士长及医疗技术骨干（质控医师和质控护士）组成的科室质控小组。
科室质控小组负责本科室运行病历和出院病历的全面质量检查，重点关注运行病历书写质量。科主任对本科病案质量负有全面责任，每份出院病案务必仔细审查，签字后方可上交给病案室。
（二）二级质量监控：由医务处人员、病案室专家、临床药师及病案小组组成病案质量管理办公室。
病案质量管理办公室负责全院运行病历和出院病历的全面质量检查。病案小组负责运行病历的质量监控；临床药师负责合理用药的专项检查；病案室专家负责出院病历的质量控制；医务处人员负责病案书写培训、考核、分析和质控等工作。
（三）三级质量监控：由医院病案管理委员会负责。 医院病案管理委员会负责研究论证和审核本院病案管
理制度，并指导、督促落实；每半年研究分析和评估1次本院病案管理工作情况，提出解决存在问题的对策措施，并指导、监督职能部门抓好落实；监督本院疾病诊断和手术名称编码的规范管理，督促病案书写和管理规范落实；研究审定病案质量考评标准，指导职能科室评选优秀病案，交流病案书写和管理经验；为医院应用电子病历、军人电子健康档案等信息化病案管理系统，提供技术咨询等。
二、病案质量管理的实施
（一）培训和考核。由医务处负责组织实施，每年至少组织两次《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规和医院核心医疗制度、医疗工作通用制度等规章制度的培训和考核。
根据情况，每年至少开展一次以“病历质量知识”为主题的活动,并以此为契机活跃气氛，营造氛围，树立病案质量意识。
（二）检查和监控。各科室要在即时控制的基础上，注重病案书写各环节的质量；病案质量管理办公室以每两周为一个周期制定病案质量专项检查计划，每季度要完成一次全面整治。
1.各经治医师在书写病历后首先要进行认真的自检；科室质控小组依照《住院病历书写质量评估表》对每份病案进行全面核查，将存在的问题及改进意见记入《医疗质量管理
与持续改进记录簿》，评估表同时作为医疗质量管理与持续改进的重要内容存档；科室每月进行一次病历书写质量分析会，形成书面分析报告，对病案质量严格把关，严禁不合格病历出科。
2.病案小组成员依据分工对所负责科室，每个科室每两周随机抽查5份病案，形成书面汇报材料报病案质量管理办公室。
3.由专人对全院危重患者的病案进行每日动态监控。
4.临床药师每两周提取20份病案，对合理用药，尤其是合理使用抗菌药物进行专项检查。
5.病案室专家负责各科出院病历的质量控制，对每一份抽查病案均要认真填写《住院病历书写质量评估表》，每月根据检查情况进行汇总，形成书面报告。
（三）反馈和整改。
1.科室质控小组在发现问题后要及时通知责任医师进行整改；对共性问题，定期向科主任汇报，确保环节质量。
2.病案质量管理办公室对收集汇总的问题要利用周会、专题分析会进行讲评，将存在的问题反馈到责任人及责任科室，并督促整改；定期对病历归档、储存、保管、借阅、复印等情况进行检查，提出整改意见。
3.病案管理委员会每半年召开一次病案质量分析会，听取各部门的病案质控情况汇报，将病历缺陷和整改意见及时
反馈到各科室，对不明确的问题经讨论达成共识后统一执行。
病案小组成员
冯 玢 任永刚 赵 康 张 媛
郭海鹰 王国平 赵乃顺 王宇龙
2013年第三季度病历检查计划