原发性直立性低血压的药物管理
医脉通导读
原发性直立性低血压（OH）是一种被忽视和过度治疗的疾病，其临床定义是站立3分钟内收缩压降低20 mmHg或舒张压降低10 mmHg。
OH患者的自主神经系统功能不全可引起脑灌注不足，导致心血管机制的过度补偿，以应对静脉回心血量的减少。此类患者的症状是非特异性的，包括头晕眼花、视觉改变、虚弱、认知损伤与晕厥。因此，若不予以治疗，原发性OH可能成为发病、致残或死亡的重要原因。原发性OH的病因可能包括帕金森病、多系统衰竭、单纯性自主神经衰竭、路易体痴呆、罕见的遗传性疾病。对原发性OH的管理需要在非药物治疗和药物治疗间进行合理选择。
一、非药物治疗
非药物策略是治疗原发性OH的一线疗法。当推荐以下策略时应该评估患者疾病的严重程度、合并症及意愿/接受治疗的能力。停用相关药物或考虑睡前用药；避免富含碳水化合物的饮食、限制饮酒、维持充分水合作用与增加每日盐摄入同样可以升高血压。使用束腹带或压力袜或进行某些身体活动（例如双腿交叉站立、蹲坐、等长练习）、脚趾上抬或大腿、臀部及腓肠肌肉收缩及弯腰均可缓解症状并升高血压。
所有原发性OH患者从仰卧位或坐位到直立时都应缓慢站立。此外，患者睡眠时应用枕头或楔形物将床头垫起，通过大腿、臀部或腓肠肌肉收缩缓慢的从床边站起。高龄患者及出现中度或严重症状的患者应该使用手杖或其他行走辅助装置。
二、药物治疗选择
若非药物治疗失败，则需启动药物治疗。然而，支持药物治疗的相关证据有限。最常用的药物是米多君、屈西多巴、氟氢可的松与吡啶斯的明（见下表）。
米多君（一种α-1激动剂）是首个获得FDA批准用于治疗OH的药物。米多君对OH有明显的疗效，因为给药1小时内即可达到较高的血药浓度，并维持4小时之久。该药多用于一线治疗，但急性肾损伤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进、持续性卧位高血压或尿潴留患者应避免使用该药。而且，睡前4小时内不可使用该药，因为它可能增加卧位高血压风险。该药的活性代谢物脱甘氨酸米多君经肾代谢，所以慢性肾病患者起始治疗时剂量不应超过2.5 mg 3次/天，后逐渐增加剂量。
屈西多巴是一种合成去甲肾上腺素前体药物，也已获得FDA批准用于OH治疗。对于合并帕金森病、多系统衰竭、多巴胺β羟化酶缺陷、单纯性自主神经衰竭或非糖尿病性自主神经病患者，屈西多巴尤其有效。基于屈西多巴的作用机制，医生应关注患者是否联用了其他增加去甲肾上腺素的药物，例如拟交感神经药、α-1激动剂或α-2激动剂，避免发生协同效应。
氟氢可的松（盐皮质激素）的作用机制是增加远曲小管对钠的重吸收，以扩大血管内容量，并增强α肾上腺素能受体敏感性。已有研究证实氟氢可的松可以改善站立于卧位血压，尤其是糖尿病或帕金森病患者。由于该药存在广泛的副作用（包括但不限于电解质异常、体重增加和其他代谢影响、卧位高血压及水肿），长期治疗患者必须接受密切监测。不推荐高血压、心衰与慢性肾病患者应用此药。
对于存在卧位高血压风险的患者，吡啶斯的明（乙酰胆碱酯酶抑制剂）是一种良好的选择，因为该药对卧位或坐位血压的影响甚微。但它对严重自主神经衰竭患者的疗效较差。该药的胆碱能效应过剩，这可能限制该药的耐受性。而且，心动过速或心律失常患者使用该药时应该接受监测，因为有报告显示部分患者使用药物时出现了房室阻滞与心脏骤停。在慢性肾病、青光眼或呼吸系统疾病患者中，该药可能使患者病情恶化。
三、其他治疗
其他可选药物治疗包括阿托莫西汀、拟交感神经药与奥曲肽。
近期的数据显示，阿托莫西汀（一种选择性去甲肾上腺素重吸收抑制剂）可升高外周交感神经元的去甲肾上腺素浓度，以升高血压。但对于存在严重心脏结构异常、心肌病、肝脏衰竭或严重精神疾病的患者，应避免使用该药，因为它会产生猝死、卒中、心梗、肝毒性、自杀观念、抑郁及攻击行为等副作用。
对原发性OH的挽救疗法是奥曲肽和拟交感神经药。奥曲肽是一种注射用生长激素抑制素类似物，可引起血管收缩。该药可使血压轻微升高，但也会促进夜间血压降低；因此，很多患者在行走时会出现症状恶化。胃肠病、糖尿病及甲状腺病患者服用奥曲肽时应接受监测，因为可能发生胆结石、胆汁淤渣、胃肠道不适、血糖代谢异常和甲状腺功能减退。
拟交感神经药（例如苯丙醇胺与伪麻黄碱）可引起血压轻度升高。正如上文所说，不推荐与屈西多巴联用，禁止与单胺氧化酶抑制剂联用。开角青光眼、冠心病、心衰、前列腺肥大、甲状腺功能亢进与尿潴留患者应谨慎应用此类药物，因为它们可能使上述疾病恶化。
治疗原发性OH的目的是减少症状，降低损害。出现轻度症状者应采用非药物治疗策略；出现中重度症状者考虑药物治疗策略。选择药物时需考虑副作用、监测参数、合并疾病及药物相互作用。推荐应用米多君、氟氢可的松和/或吡啶斯的明起始治疗。若症状恶化，可尝试阿托莫西汀、奥曲肽或拟交感神经药。
医脉通编译自：Drug therapy for managing primary orthostatic hypotension. Healio. February 2017
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