JAMA:认知行为疗法是心理治疗的黄金标准吗? | 唧唧堂论文解析

picture from internet

解析文章首发于唧唧堂网站www.jijitang.com

解析作者｜ 唧唧堂心理学研究小组 Yifan Hu；审校编辑｜Mingyue, Runsong

本文是对论文《认知行为疗法是心理治疗的黄金标准吗？（Is Cognitive Behavioral Therapy the Gold Standard for Psychotherapy?）》的一篇解析。该论文于2017年9月在《美国医学会杂志（JAMA）》的《观点（Viewpoint）》栏目。论文作者为德国吉森大学（University of Giessen）的Falk Leichsenring博士和Christiane Steinert博士。

上到精神分析，下到最新的行为疗法，心理治疗的方法多种多样。而其中最广为人知、运用最广的要数认知行为疗法（Cognitive Behavioral Therapy, CBT）了。与强调潜意识的精神分析不同，CBT强调个人作为一个整体的当下状态，通过认清自身的认知偏见、情绪状态和行为反应，找到适合自己的认知策略来改善原先的不良状态。CBT在美国已是公认的心理治疗的黄金标准，美国心理协会更将CBT列为唯一一个有充分研究数据支持的心理干预措施。而在这篇文章里，作者对此提出了疑问：CBT的疗效真的有我们想象的那么好吗？

疑问一：研究质量?

CBT作为循证治疗（evidence-based treatment）的代表，理应有足够的证据支持。最近的一篇元分析论文表明，在抽取的144份随机临床试验（randomized clinical trials，RCT）中，仅有24份（17%）运用CBT治疗焦虑和抑郁的案例显示了较高的质量。【质量用Cochrane数据库的偏见风险（risk of bias）工具检测。】

疑问二：治疗效用?

RCT通常用与对照组的对比来测试治疗功效（efficacy），因此，对照组的选择对试验结果的强弱至关重要。上述元分析中，超过80%用CBT治疗焦虑的试验都采用了被动的等待对照组（waitlist controls），而不是更严格的活性对照组（active controls），因此CBT的治疗效用很可能被高估了。

疑问三：研究者效忠（researcher allegiance）?

在RCT中，研究者自身对治疗方法的偏好不受控制变量的约束，潜移默化影响试验结果的现象被称为“研究者效忠”现象，而这种情况已在多个研究CBT的RCT中出现。比如，研究者不让作为对照组的另外一种治疗方案直接谈论精神创伤、不允许对照组的被试者使用已有的应对技能等。这些“稻草人”对照组都会让CBT实验组显得更有效。

疑问四：核心机制?

CBT的核心要义是通过改变认知过程【例如负向三角（negative triad），对自己、他人、未来的负面看法等】来改善思想、情感、和行为的整体状态，因此，认知过程在CBT见效的过程中应有显著的中介作用。然而现有的实验数据并没有为这个假设提供有力支持。

疑问五：包治百病?

如果只取少数设计好、质量高的用CBT治疗焦虑症的研究来看，治疗的功效就比那些质量欠佳的研究差了许多，这种现象在以恐慌症（panic disorder）和社交恐惧症（social anxiety disorder）为对象的研究中特别明显。这些高质量的CBT研究中，和等待对照组对比的试验效应量（effect size）较大，和活性对照组对比的试验效应量处于较小到适中水平。而就算和等待对照组比较，CBT治疗恐慌症的功效也并不显著。

出版偏差（即倾向于发表结果显著的试验、隐藏结果不显著的试验）也可能造成文献中汇报的CBT疗效高于实际水平。统计上消除出版偏差影响后，CBT对抑郁（Depression）和广泛性焦虑症（generalized anxiety disorder）疗效都有所减弱。

另外，CBT治疗抑郁和广泛性焦虑的反应率（response rate）和缓解率（remission rate）都处于中等偏下水平，也就是说，将近50%或更多的人在接受CBT治疗后受益并不显著。

结论

由此看来，并没有明确证据说明CBT比其他心理疗法更加有效，而关于CBT作用的机制和对应的病症的特异性也缺乏有力研究数据支持。因此，作者认为CBT并不能担当“黄金标准”这一称号。 他们更认同的说法是，CBT“疗效不稳定应谨慎考虑”。

以上很多批评性的数据来自对CBT的元分析，而这些分析都是CBT研究者主导的，因此并不存在故意抹黑CBT的现象。因此，作者认为，学界应该理性审视他们对CBT的盲目信任，不然可能会限制研究经费、资源的合理分配，导致其他有效的心理治疗方法没有机会得到充分研究。CBT并不是心理治疗的终极答案，只有多元化才能促进心理治疗向前发展。

参考文献：

Leichsenring, F., Steinert, C. (2017) Is Cognitive Behavioral Therapy the Gold Standard for Psychotherapy? The Need for Plurality in Treatment and Research. JAMA, 318(14):1323–1324. doi:10.1001/jama.2017.13737