吉林省住院医师培训基地申报表
吉 林 省 住 院 医 师 规 范 化
培 训 基 地 申 报 表
基地名称:
申报日期:
吉 林 省 卫 生 厅
填 表 说 明
1.培训基地的申报和认定以医院为单位。
2.递交申报表时,请使用打印件,加盖公章后不得涂改。
3.请申报单位在规定的时间内提交申报表。申报表一律不退回,请申报单位自留底稿。
4.本次申报的专科目录:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
内科 外科 妇产科 儿科 急诊科 神经内科 皮肤科 眼科 耳鼻咽喉科 精神科 小儿外科 康复医学科 麻醉科 医学影像科 医学检验科 临床病理科 口腔科 全科医学科 肿瘤学科
表1. 培训基地基本情况表
表2. 住院医师规范化培训专科情况表
表3. 申报住院医师规范化培训基地自评报告
建议从以下几个方面说明:(1)医院及所申报的培训专科是否达到《住院医师培训基地标准》,其主要依据是什么?(2)能否妥善解决培训有关经费问题?(3)能否解决住院医师培训过程中的人事、档案、工资、医师资格和注册管理问题等?(4)如需要联合其他医院申报,请说明理由。(5)需要说明的其他内容。(6)可另加附页。
培训基地法人代表签字:
表4.主管部门审核意见
年 月 日
培训基地自评结论:
法人代表签字: 公章:
年 月 日
市州卫生行政部门审核意见:
公章:
年 月 日 省级卫生行政部门审批意见:
公章:
年 月 日
表5. 培训专科一览表
独立申报的医院请填写下表。(在申请序号前的空格内划“√”。)
1 内科
2 外科 3 妇产科 4 儿科 5 急诊科 6 神经内科 7 皮肤科 8 眼科 9 耳鼻咽喉科 10 精神科 11 小儿外科 12 康复医学科 13 麻醉科 14 医学影像科 15 医学检验科 16 临床病理科 17 口腔科 18 全科医学科
19
肿瘤学科
表6.联合申报基地的主体医院填写下表
主体医院的培训专科
协作医院补充的专科
协作医院名称
协作医院类型和级别
表7.协作医院的基本情况
表8.社区卫生服务机构情况表(申报全科医学科的单位填写此表)
(一)社区卫生服务机构基本情况
(二)社区师资情况
注:可以另加附页