美国是如何处理医疗意外事件的?

文 ? 张晓燕 医师作为医生，无论多么尽善尽责，小心翼翼，一生中也难免遇到意外医疗事件。它可能是病情发展过程中的并发症，也可能是由于医疗疏忽或者事故造成的不良后果，统称为“不良事件”(Adverse Event); 如果导致病人身心健康严重受损、甚至是死亡，这种不良事件又称之为“严重事件或哨警事件”，(Serious or Sentinel Event)。

天有不测风云，人有旦夕祸福。意外医疗事件的发生，对于病人，病患家属，以及相关的医务人员，都是祸，都会产生身体、精神上的创伤和经济损失。甚至所在的医院，都会有不同程度的负面影响。

应对意外事件时，应该最大限度地保护患者和家属，保护医护人员自己，保护执业的环境；最大限度地降低伤害，避免医患冲突。美国法制较为成熟，任何意外几乎都可找到相关法律保障，并有相应的执行规则。事故赔偿中很大部分针对的是“精神伤害”，而暴力手段会立刻抵消这部分补偿，所以水浒式“医闹”，除了伤医更是极其愚蠢的犯罪行为，在美国几乎不会发生。

美国不断发生的巨额医疗赔偿造就了许多以滥用医疗诉讼为生的律师人等。意外事件是否导致病人使用法律手段状告索赔，虽然取决于多方面的因素，但事故发生后的危机处理会直接影响到处理结果。

当意外医疗不良事件发生后，在美国采取的步骤如下：1/6  医治 Continuous Treatment 对有不良事件发生的病人，集中精力继续诊治和随访，尽力尽责，不可放弃；2/6  沟通和告知 Communication and Disclosure及时向病人及家属坦诚地公开意外事件可能避免冲突，而掩而不报只能加重不良后果，并且属于非法。法律诉讼过程冗长耗人，促使病人诉诸法律途径在很大程度是因为沟通失败。

美国国家安全基金会主席，Hickson 医生2001年讲过：“为什么人们会对医疗服务提交诉讼？最大的单一问题就是沟通失败”。另一名波士顿的著名的律师 Leibman 也曾讲过：“医疗过失被告通常是由于当一桩意外不良后果发生后，当事医生缺乏同情心或者掩盖必要的信息所致”。

在与病人/家属沟通时有几点值得注意：

(1)及时；(2)给予病人和家属有效的联络方式；(3)表示同情，并允许病人/家属表达情绪，但在事件性质确定之前，医生并不该表示内疚。(这点我们将在“如何对病人说“对不起” ”里讨论)；(4)诚实：介绍在当时状态下你所了解的事实，但决不要背后报怨其他医务人员。那样做会使患者方产生疑虑，更是专业精神之大忌；(5)如实记录讨论内容，尤其是提问、置疑和回答最好以原话记录，并存入病案；(6)寻求帮助：将不良事件通知病人/家属，尤其第一次时，绝非易事。当亊人常常会感到沮丧、内疚、恐惧，甚至会手足无措。因此，应该邀请科室负责人以及医院危机处理办公室人员参与，在合适环境下共同与患方交流。 3/6  上报 Report(1) 及时向医院 “危机处理办公室” 或 “质量改善办公室” 报告(risk management or quality improvement office)。(注：所有的美国医院，均设有上述办公室，有专业人员进行院内质量管理和监测，处理医患关系，接受来自患者和院内各部门提交的不良事件报告等工作。医院设有高管人员，或CQO( 医疗质量主管）负责危机处理和质量改善的事务，并常年接受来自监管部门的审查。)

(2)及时向相关保险公司报告，尤其是不良后果比较严重或者明显存在失误的事件。(注：在美国的执业医师，都必须有医疗责任保险(liability/malpractice insurance)。在公立医院，医疗责任保险是医生的福利之一；在私立医院，医生原则上是独立行医的。因此，这个保险是由医生本人来投保，是个人执业医生行医生涯的很大一部分支出。)

(3)无论是否发生法律诉讼，对后果比较严重的事件，医院都要进行法律备案。(美国医院都有自己的合同法律机构)。

如果事件影响极大，还应上报政府机构。4/6  病案 Medical record 病案是法律文档，不可改动和损毁。若有补充和修正只能另加附加部分。医生应该形成详细客观的病历写作习惯 。“Not documented, not done(没有记录就等于没有做)”，这是美国医疗人员的格言。严重事件的病历要由医院病案专门小组特别保存。查阅病历要有登记，而病历复印必须由病案组人员经手。

电子病历保存起来更有效，更能忠实详尽地记录病情及发展。对病历的修正，电子病历软件也有相应考虑，除保留原始版本外，电子病历的每一次打开和修正时都会形成记录。

5/6  调查 Investigation 调查一般不良事件可以在科室或医院内部“同行评议” (Peer Review)。对严重事件，则要组织所有相关人员进行事件根源分析(Root Cause Analysis), 并要求在14天内完成。调查过程对于所有涉及的医务人员都是个压力，但当事医生也是意外医疗事件的受害者，不应受到苛责。

6/6  落实方案与监测 Rules, Policies and Measurements 发生不良事件往往提示体制管理上存在问题。因此，调查的目的在于找出事件的原因，并制定出改善措施。此外，还应该设置监测指标以保障改善方案定期得到实施。也是再次评估和改善系统新的开始。

参考文献1. Risk management strategies, CAP-MPT, 20142. Sentinel event response and reportingThe joint commission, 2014

作者：张晓燕 医师