对急性左心衰竭的再认识

　　【摘要】目的随着国人寿命的延长，我国正逐渐进入老龄化社会，心力衰竭的患病率呈上升趋势。本文对急性左心衰竭的临床特征、早期诊断和及时正确的治疗方法再认识。方法急性左心衰竭病人52例治疗情况进行总结分析。结果治疗组治疗后总有效率为92.6% ，显效率为81.5%。对照组总有效率为80.0% ，显效率为48.0 。结论只要认真观察及时诊断，通过积极有效的上述综合治疗也可达到较满意的近期疗效。积极预防和消除诱因则是减少急性左心衰竭发生的关键所在。� 　　【关键词】急性左心衰竭;心血管;机械通气 　　急性左心衰竭病情严重而危急。是由于急性弥漫性心肌损害，严重而突发的心脏排血障碍，严重心律失常，心脏负荷突然明显增加而导致的左心排血功能在短时间内急剧下降甚至丧失的一组综合征，是心血管内科常见急症之一。� 　　1定义� 　　 　　急性左心衰竭是指“由于急性心脏病变引起左心室排血量显著和急骤减少、导致组织、器官灌注不足和急性肺淤血的综合征”［1］。临床上以急性肺水肿为主要表现，严重者发生心源性休克。� 　　 　　2资料与方法� 　　 　　2.1病例收集了自2000～2006年住院的急性左心衰竭病人52例，男33例，女19例，年龄23～75岁，平均53.6岁。其中原发性高血压16例，冠心病12例，风湿性心脏病8例，急性心肌梗死4例，心肌炎3例，室间隔缺损2例，扩张型心肌病7例。随机分为对照组25例，治疗组27例，2组病例在原发病上无明显差异。� 　　2.2临床表现均有呼吸困难、端坐呼吸、烦躁、出汗、发吐鲁番地区人民医院(李卉)绀，两肺中量以上湿性�音，部分病人咳粉红色泡沫痰，可闻及舒张期奔马律，均符合急性左心衰竭标准。� 　　2.3治疗方法所有病人入院后均给予吸氧、心电监护、血压监测，对照组25例病人采用吸氧(50 酒精湿化)、镇静(吗啡)、利尿(速尿)、血管扩张剂(硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明)。治疗组27例病人患者取半卧位或坐位，双腿下垂以减轻前负荷。立即吸氧，氧流量10~20 ml／min，在湿化瓶中加入40%～70%的乙醇以减少肺内泡沫。根据患者的情况，给予下列治疗：镇静，静脉推注吗啡3～5 mg，于3 rain内推完，必要时15 min重复应用5～10 mg，共2～3次。利尿，呋塞米20～40 mg静脉推注，必要时15～20 min后重复注射。扩血管，静脉滴注硝酸甘油，初始剂量5～10 μg，每3 min 增�5 μg�，维持量5～10 μg／6min，直至肺水肿缓解或动脉收缩压降至1 3.3 kpa。如有低血压，则与多巴胺或多巴酚丁胺合用。强心，若7 d内未用地高辛，可用毛花苷C首剂0.4 mg稀释后缓慢静脉推注，视病情2～4 h后追加0.2～0.4 mg，若7 d内用过地高辛，则剂量酌减。氨茶碱0.125～0.25 g溶于20～40 ml液体内缓慢静脉推注，10 min推完，继以0.5 mg/�(kg•mi�n)维持。必要时选用地塞米松10～20 mg静脉注射。营养心肌，维持电解质、酸碱平衡治疗。积极治疗原发病，如降血压，控制感染，纠正心律失常等。� 　　2.4疗效判定显效：治疗30 min至3 h内，呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、出汗、发绀、烦躁得到控制，两肺干湿�音消失。有效：治疗3～6 h内，轻度呼吸困难、轻微发绀、出汗、烦躁，两肺少量干湿�音，咳粉红色泡沫痰消失。无效：上述症状无好转。� 　　 　　3结果� 　　 　　治疗组治疗后总有效率为92.6% ，显效率为81.5%。对照组总有效率为80.0% ，显效率为48.0 。两组间总有效率差异无统计学意义(P>0.05)，两组间显效率差异有统计学意义(P　　 　　4讨论� 　　 　　急性左心衰竭所致的肺水肿是心内科常见的急危重症，临床最突出的症状是呼吸困难。其发生原因主要是由于心力衰竭使肺静脉回流不畅，肺静脉压迅速升高，毛细血管压随之升高，血管内液体外渗造成肺问质和肺泡水肿，导致肺顺应性下降，V／Q比例失调，气体弥散与交换功能障碍，短时间内出现严重缺氧。而低氧血症又可加重心力衰竭，形成恶性循环。此外，急性肺水肿时由于气道阻力增加，呼吸肌作功量和耗氧量明显增大，极易出现呼吸肌疲劳，表现为吸气压及呼气压降低。“呼吸肌疲劳加重了心脏氧耗，常常是难治性心力衰竭的诱因之一”［2］。 � 　　 　　4.1病因机理� 　　大多数急性左心衰竭发生在已有慢性充血性心力衰竭病史的患者，原有心脏收缩或舒张功能障碍而临床尚无心力衰竭症状的部分心脏病患者在某些诱因下也可突然发生急性左心衰竭。� 　　4.1.1急性弥漫性心肌损害广泛性急性心肌梗死、急性重症心肌炎、扩张型心肌病、肥厚型心肌病等，由于大量心肌丧失功能，导致急性心肌收缩力减低和舒张功能障碍而引起急性心力衰竭。� 　　4.1.2急性容量负荷过重由急性心肌梗死、感染性心内膜炎等引起的乳头肌功能不全或断裂、腱索断裂、瓣膜穿孔等可致急性瓣膜反流；人工瓣膜损坏、主动脉窦瘤破人心腔、事间隔穿孔，以及输血或输液过多、过快等诱因均可导致急性左心室容量负荷过重而发生急性左心衰竭。� 　　4.1.3急性心室舒张受限由急性心包渗液或积血引起的急性心脏压塞，可致心排血量减低和肺循环淤血。快速性心律失常(心率超过180次／min)因左心室舒张期缩短，肺静脉血液不能充分回流，引起肺静脉、肺毛细血管压力急骤升高而发生急性肺水肿，从而导致急性左心衰竭。� 　　4.2临床症状由于肺循环淤血导致液体由肺毛细血管内逸出至肺间质、肺泡，可影响气体交换和产生急性肺水肿。典型者常突然发生呼吸困难、高度气促、呼吸浅速、端坐呼吸、咳嗽、以肺泡性肺水肿为主时常咳白色或粉红色泡沫样痰，面色灰白、口唇及肢端发绀、大汗淋漓、烦躁不安、心悸、乏力等；以肺间质肺水肿为主时，只是频繁咳嗽而无泡沫样�� 　　痰。体征包括双肺广泛水泡音和(或)哮鸣音。以间质性肺水肿为主者以哮鸣音和细湿�音为主；肺泡性肺水肿则双肺满布大、小水泡音伴哮鸣音。心率增快可伴心律失常，心尖区可闻及奔马律及收缩期杂音，有时因双肺�音可掩盖原有心脏杂音以致听不清楚，心界向左下扩大，可有交替脉，不同的心脏病尚有相应的症状和体征。发病开始时可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。轻中型急性左心衰竭常表现为阵发性夜间呼吸困难，病人入睡后突觉胸闷、气促而被迫坐起，两肺明显哮鸣音，在坐起咳出泡沫样黏痰后症状逐渐好转。严重急性左心衰竭可发生昏厥、心源性休克和心脏停搏。� 　　4.3机械通气治疗对急性左心衰竭的认识急性左心衰竭时由于肺充血与肺顺应性降低，患者呼吸作功与氧耗量增加，而黏膜充血、水肿又妨碍了气体在终末呼吸单位交换，导致缺氧。一般采用吸氧、去除诱因、强心、利尿、扩血管等治疗措施或者加用参麦注射液、心乐宁浓缩液、黄芪注射液、复方制剂养心康等治疗。中药参麦注射液有益气养阴、生津止渴、敛阴固脱和生脉的作用，临床应用证明3对老年人心力衰竭(心衰)病理生理的各个环节均发挥作用，从而改善血流动力学和低氧血症而缓解症状。养心康是辨病与辨证结合治疗充血性心衰的理想用药。但经上述治疗后症状仍不能缓解、缺氧不改善时，机械通气是纠正缺氧的有效方法。机械通气治疗心源性肺水肿已得到高度重视。王喜玲等4研究发现，应用机械通气可使重症急性左心衰竭患者低氧血症明显改善，心肌收缩力增加，并且由于胸内压增高，左心室前后负荷均降低，肺淤血缓解，只要合理调节呼吸机模式和参数，就可使负荷降至最小。 　　本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。