原发性和继发性高尿酸性肾病的鉴别诊断

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・专家笔谈・

原发性和继发性高尿酸性肾病的鉴别诊断

粱萌沈淑琼

高尿酸性肾病是指尿酸盐沉积于肾髓质、问质或远端集合管所致的肾损害。大于８５％高尿酸性肾病患者３２岁以后发病，男性多于女性，原发者男女之比为２（）．７：１．０；继发者男女之比为１．３：１．０。该病是西方国家的常见病，常见临床类型包括急性高尿酸性。肾病、慢性高尿酸性肾病和尿酸结石。据欧洲透析与移植协会资料显示，各种原因所致终末期肾脏疾病中，高尿酸性肾病所占比例为０．６％～１．ｏ％。随着我国人民生活水平的改善和饮食结构的改变，我国高尿酸性肾病发病率逐年升高。人群普查发现，痛风患者中仅有１０％－－－－２０％有临床肾脏疾病表现，而在病理上几乎所有痛风患者都存在不同程度的肾脏病理改变，特别是老年人极易漏诊和误诊，漏诊和误诊率达３４％～５９％。因此，要努力提高尿酸性肾病的诊治水平，避免肾衰竭的发生。

一、高尿酸性肾病的诊断（一）病史

有反复痛风发作史者，约占痛风患者的４（Ｊ％。４０岁及以上中老年男性患者约占痛风患者的８５％，其次可见于更年期女性患者。有淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等恶性肿瘤病史，特别是化疗或放疗的患者。易发生高尿酸血症。有高血压、肥胖症、多囊肾病、慢性铅中毒等病史患者易患高尿酸性肾病。

（二）临床表现

慢性高尿酸性肾病早期可无肾病症状，或仅有肾外表现，其晚期、急性高尿酸性肾病、尿酸结石肾病可出现下列症状。

１．泌尿系统：由于肾小管功能下降可出现多尿、夜尿；急性尿路梗阻时可出现肾区绞痛、肾区叩击痛，甚至出现少尿、无尿等。７（）％高尿酸性肾病可出现镜下或肉眼血尿，尿排砂石，无尿频、尿急、尿痛等症状。

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１６７１—２３９０．２０１１．０２．（Ｈ１５

作者单位：３６１１）【）３福建省厦『】市厦门大学附属成功医院解放军第一七四医院肾脏内科

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２．关节肿痛：多部位关节肿痛、剧痛、甚至关节畸形，最常见为足的跖趾关节。

３．高血压：４【Ｊ％＂－－４５％患者可出现高血压，多为中度高血压。

４．其他症状：可出现厌食、恶心、呕吐等消化系统症状以及头晕、头痛、发热等，晚期患者有程度不同的贫血。高尿酸性肾病还常伴有肥胖、糖尿病、高脂血症、动脉硬化等及其相应体征。

（三）实验室及辅助检查

１．生化检查：血尿酸异常升高是诊断高尿酸性肾病的必备依据。若男性血尿酸＞４１６．５“ｍｏｌ／Ｌ，女性血尿酸）３８６．８ｔ－ｍｏｌ／Ｌ，即可诊断为高尿酸血症。当高尿酸性肾病出现慢性肾功能不全时，血肌酐和尿素氮进行性升高，二氧化碳结合力降低，甚至出现电解质紊乱。在高尿酸血症确定以后，判断尿酸是否生成过多十分重要，主要看以下几点：①尿尿酸排泄量＞８（Ｊ（）ｍｇ／ｄ（普食）或６００ｒａｇ／ｄ（低嘌呤饮食）。②尿酸清除率（Ｃｕａ）＞１２ｍｌ／ｍｉｎ。Ｃｕａ测定方法是：准确收集６０ｍｉｎ尿，留尿中间采血测血尿酸，计算每分钟尿酸排泄量与血清尿酸值之比，正常范围为６．６０～１２．６１ｍｌ／ｍｉｎ。③Ｃｕａ与内生肌酐清除率（Ｃｃｒ）比值，即Ｃｕａ／Ｃｃｒ×１００％，若＞１ＩＪ％为生成过多型，＜５％为排泄减少型，５％～１０％之间为混合型。随意尿与２４ｈ尿的Ｃｕａ／Ｃｃｒ呈显著相关，故在门诊可采用简便的１次尿计算法。

２．尿液检查：约３（）％痛风患者可出现肾损害症状，主要表现为间歇肾小管性小分子蛋白尿，并可伴有红细胞，甚至肉眼血尿，发作时尿白细胞增多，尿ｐＨ值多＜６．０；ＵＵａ异常升高，若Ｕｕａ排出量）７００ｍｇ／ｄ，即可称为高尿酸尿症。不能产生大量浓缩尿是高尿酸性肾病的最早表现。肾小管浓缩功能减退，尿渗透浓度一般８００ｍｍｏｌ／Ｌ，为早期诊断本病提供佐证。还可出现尿微球蛋白、溶菌酶等升高，提示肾小管重吸收功能下降。此外，部分患者可出

现尿酸化功能异常、。／孚／Ｊ，管性酸中毒。

３．血常规：急性发作时可有白细胞总数和中性

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粒细胞的增多，当肾功能下降时红细胞、血红蛋白和红细胞压积下降。

４．其他辅助检查：Ｂ超能及时发现肾内结石及肾皮质、髓质、肾盂的形态改变，对诊断本病有一定帮助。Ｘ线检查时尿酸结石虽不显影，但尿酸结石合并其他成分时则可能显影，对高度怀疑对象应进行静脉肾盂造影拍片，为尿酸结石的诊断提供依据。肾图可呈急性梗阻或排泌段延缓，重者可出现无功能曲线肾图。

５．肾活检：对于慢性高尿酸性肾病具有诊断意义。其病理基础是尿酸盐结晶在肾间质、髓质部沉积较多，乳尖高于皮质８倍多。因肾乳头部钠离子浓度高，尿酸钠易于沉积。在急性期尿酸盐沉积物周围有炎症细胞浸润，随后可有肾小球基底膜增厚、肾小球纤维化、肾小管萎缩和变性、间质血管增粗，从病理上看属于慢性间质性肾炎。

二、高尿酸性肾病的鉴别诊断

（一）慢性高尿酸性肾病与原发性肾脏疾病继发高尿酸血症的鉴别

慢性高尿酸性肾病有以下特点：①高尿酸性肾病血清尿酸上升较尿素氮和肌酐显著，但血尿酸／血肌酐＞２．５，２４ｈ尿尿酸排泄增加。②痛风性肾病关节炎明显，原发性肾小球疾病即使先有高尿酸血症也很少发生关节炎。③高尿酸性肾病病史长，一般１０～１５年，通常先有肾小管功能受损，而肾小球功能受损轻，肾功能减退缓慢。肾活检见到双折光ＭＳＵ结晶可确立高尿酸性肾病的诊断。痛风性肾病患者经别嘌呤醇降尿酸后可使临床症状、肾功能明显好转。

慢性肾小球肾炎所致慢性肾衰竭伴高尿酸血症患者肾小球肾炎的病变主要在肾小球，肾损害表现以肾小球滤过功能减退为主。由于肾小球滤过尿酸减少，２４ｈ尿尿酸排出量降低，引起了血尿酸水平升高。慢性肾小球肾炎发生肾功能减退较早，血尿酸、肌酐皆升高，但血尿酸／血肌酐＜２．５，２４ｈ尿尿酸排出减少，尽管血尿酸明显升高，但很少发生关节炎。慢性肾小球肾炎的晚期肾小管功能亦发生障碍，尿酸的重吸收障碍，则２４ｈ尿酸排泄量亦可正常。

继发于慢性肾衰竭的高尿酸血症有以下特点：①男女发病率无显著性差异。②发病年龄较早，多见于３０－－－５０岁。③血尿酸的水平＞５９５／生ｍｏｌ／Ｌ。④尿尿酸排泄较少。⑤痛风少见。两者的鉴别如下：①发病年龄：慢性高尿酸性肾病多见于中老年，慢性肾小球肾炎继发高尿酸血症多见于青壮年。②

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病史：慢性高尿酸性肾病关节炎病史明显，肾小管功能受损早于肾小球功能受损，慢性肾小球肾炎继发高尿酸血症多有肾炎病史。③肾功能不全：慢性高尿酸性肾病患者出现较晚，Ｃｅｒ＞２５ｍｌ／ｍｉｎ时出现高尿酸血症，慢性肾小球肾炎继发高尿酸血症则较早，Ｃｃｒ＜２５ｍｌ／ｍｉｎ时出现高尿酸血症。④血尿酸／尿尿酸：慢性高尿酸性肾病＜３．５，慢性肾小球肾炎继发高尿酸血症＞３．５。⑤血尿酸／血肌酐：慢性高尿酸性肾病＞２．５，慢性肾小球肾炎继发高尿酸血症＜２．５。

慢性高尿酸血症肾病如先有关节病变，又发现肾脏病变者，易作出诊断。但亦可因忽视肾脏病变而漏诊。在尿液变化显著、关节炎较轻者常误诊。高尿酸性肾病一旦发展为肾衰竭，往往与慢性肾衰竭引起的高尿酸血症不易鉴别。

此外，痛风患者伴发肾结石梗阻，常可引起继发性肾盂肾炎反复发作，误认为慢性。肾盂肾炎。应追问病史，有无血尿、肾绞痛病史，测定血尿酸及查尿结石成分是否是尿酸盐，从而进一步诊断。

（二）急性高尿酸性肾病的鉴别诊断

１．急性高尿酸性肾病与急性肾衰竭继发性高尿酸血症鉴别：急性高尿酸性肾病常见于骨髓增生性疾病或经化疗后，失水常为其诱因，引起严重高尿酸血症，促进大量尿酸盐沉积在肾小管和集合管内，引起急性肾衰竭，此时测定尿尿酸与尿肌酐的比值往往大于１。而急性肾衰竭继发性高尿酸血症患者其尿尿酸与尿肌酐的比值小于１，借此可以作出正确诊断。急性高尿酸性肾病由于原发病症状明显，故漏诊者少见。

２．急性高尿酸性肾病引起的急性肾衰竭与其他原因引起的急性肾衰竭鉴别：急性高尿酸性肾病多有骨髓和淋巴增生性疾病、恶性肿瘤放疗或化疗后，或应用噻嗪类、速尿或利尿酸类利尿药史。急性高尿酸性肾病常并发肾结石，肾绞痛、血尿、白细胞尿。初期２４ｈ尿酸排出量增加，尿是有多形ＭＳＵ结晶；而其他原因的急性肾衰竭初期，２４ｈ尿酸排出量减少，至疾病的晚期方可正常。后者与急性高尿酸性肾病主要区别还有尿中有无尿酸结晶、无肾结石等并发症。急性高尿酸性肾病２４ｈ尿尿酸清除率与Ｃｃｒ比值常小于５％，而其他原因的急性肾衰竭该比值大于１６％。急性高尿酸性肾病血尿酸水平升高较早且较明显；而其他原因的急性肾衰竭则尿素氮升高较尿酸明显，且出现较早。

３．尿酸性肾结石的鉴别诊断：原发性痛风有

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１０％～２０％并发尿路结石，有些患者可有肾绞痛、血尿或继发感染诊断为肾结石，造成误诊的主要原因是有些无症状性高尿酸血症或不典型痛风可以肾结石为最初表现，数年之后才发生关节炎或已有关节炎发作但未引起足够重视，未能及时查血尿酸。所以对尿路平片阴性，而Ｂ超阳性的肾结石患者应常

规检查血尿酸，并分析结石的性质。此外，在骨髓增生性疾病慢性进展的过程中尿酸结石很常见，约占３０％～４５％，这与尿酸浓度增高有密切关系，应引起重视。

（收稿日期：２０１１４）１—１６）

・病例报告・

血液透析临时置管致动一静脉瘘一例

王锴

陈文莉

胡晓松周文煜

患者：女，３８岁。因“双下肢浮肿１个月”入院，临床诊断为“系统性红斑狼疮，狼疮肾炎”，给予激素冲击治疗联合血浆置换。患者因不能完全平卧，故选择局部浸润麻醉下行右股静脉置管（所选Ｉ临时双腔导管为艾贝尔１

１．５

刀刺伤）。另外还见于骨折或经皮穿刺进行血管介入性治疗时，后天性动一静脉瘘可分为洞口型、导管型、动脉瘤型、囊瘤

型［Ｉ］。

Ｆｒ）。行血浆血液透析临时中心静脉置管在临床上应用越来越广，股静脉是最常用的穿刺部位，由于股静脉和股动脉二者靠得很近。解剖变异较多。穿刺时容易穿破另外一条血管（股动脉或分支）。两条血管的破口彼此相邻，拔管后如压迫不当或破口较大时。压力较高的股动脉血就会射向压力较低的股静脉，形成损伤性股动一静脉瘘。我们的体会是在穿刺股静脉时，针尖应稍偏内。指向脐方向，在保持负压的前提下缓慢迸针，当有回血时停止进针，尽量不穿人股静脉对侧．不宜贯穿血管，拔管后压迫血管时间要得当，注意观察患者病情变化。如果患者血管条件不理想。可以选择在血管彩色多普勒超声帮助下置管以减少医源性血管损伤。

如果出现动一静脉瘘形成，由于动、静脉之间存在异常通道，可导致局部循环障碍．心脏负荷加重等一系列全身ｌ临床

置换３次后。病情缓解后患者要求拔管。拔管后置管处有血液喷射出，手指加压止血１５ｍｉｎ后未能止血。又给予继续加压止血１ｈ后仍未能止血。给予持续绷带加压３ｈ后才未发现渗血。患者拔管１ｄ后，于轻微活动后突然出现呼吸困难伴有大汗．端坐位，考虑为急性心力衰竭，给予对症治疗后缓解。查体发现右腿置管处可闻及血管杂音，给予血管彩色多

普勒超声发现右股动脉在腹股沟韧带下有直径为０．４锄左

右的血管分支斜跨于股静脉之上，并于置管处有约０．２

ｃｆＩｌ

管壁连续性中断．股静脉内可见动脉频谱。诊断为动一静脉瘘形成，考虑为置管时穿越股动脉分支再进入股静脉，留置１５后形成动一静脉瘘。经血管内瘘手术修复后患者康复出院。

讨

论

ｄ

改变，一旦作出诊断，应尽早施行手术治疗，以减少并发症。

参考文献

１

动脉与静脉直接异常连通称为动一静脉瘘，分先天性和后天性２类。动一静脉瘘可以发生在任何部位的血管。后天性动一静脉瘘主要病因是外伤，可以发生在贯通伤（如枪弹伤、

陈庄洪。蔡贤华。马廉亭，等．外伤性动静脉瘘的诊断与治疗．临床外科杂志，２（Ｘ）４。３：１６８—１６９．

（收稿日期：２０１０－１２４）７修回日期：２０１１４）１－２４）

ＤＯＩ：１（１．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—２３９ｆ）．２０１

１．０２．００６

作者单位：４３（Ｘ）１４武汉市中心医院肾脏内科血液净化部

万方数据

原发性和继发性高尿酸性肾病的鉴别诊断

作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：

梁萌， 沈淑琼

解放军第一七四医院肾脏内科,福建省厦门市厦门大学附属成功医院,361003临床肾脏病杂志

JOURNAL OF CLINICAL NEPHROLOGY2011,11(2)

本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_lcszbzz201102005.aspx