支气管肺炎病程记录(1)

慈铭大爱医院

姓名：王旭 住院号：0000000162 首 次 病 程 记 录

患者姓名:王旭 性别：男 年龄：56岁

入院时间：2014-04-16 9：00

记录时间：2014-04-16 9：30

主 诉：咳嗽、咳痰1周，加重伴发热1天。

现病史：病人1周前受凉后咳嗽，阵发性加重，咯白色粘痰，不易咯出，乏力纳差，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗（药名不详），病情未见明显好转，1天前咳嗽加重，体温38.3℃，遂来我院，门诊以“急性支气管炎”收入院。病来患者无咯血、无盗汗，精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。

既往史：否认高血压病、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎及结核病史，否认外伤及手术史，否认食物及药物过敏史，否认输血史。

个人史：生于原籍，未到过疫区及牧区。否认烟酒嗜好，否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，否认冶游史。

查体：体温38.3℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压130/75mmHg，发育正常，营养中等，口唇无发绀, 咽部充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，喘鸣，左肺底可闻及少量湿罗音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，肠音正常，脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性，霍夫曼氏征阴性。

辅助检查：血常规：白细胞： 16.5X10^9/L，中性粒细胞：86%。

胸正侧位片：双肺纹理增强

初步诊断：急性支气管炎

诊断依据：

1、病史：咳嗽、咳痰1周，加重伴发热1天

2、查体：体温38.3℃，咽部充血，双肺呼吸音粗，喘鸣，左肺底可闻及少量湿啰音。

3、辅助检查：血常规示白细胞：16.5X10^9/L，中性粒细胞：86%。

胸正侧位片：双肺纹理增强

鉴别诊断：

慈铭大爱医院

姓名：王旭 住院号：0000000162 1、支气管扩张：典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。胸部X线常见纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查有助于诊断。

2、肺结核：有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰检及胸部X线检查可鉴别。

治疗计划：

Ⅱ级护理，普食，药物给予头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0日2次静点、盐酸氨溴索注射液4.0日一次静点抗炎、退热，复方甘草口服液10ml日次口服，镇咳宁胶囊2粒日3次口服止咳化痰对症治疗。嘱其注意休息，多饮水，完善入院相关检查。

张林燕

2014-04-17 10:00

房琦

患者自诉咳嗽稍有好转，精神欠佳，饮食可、睡眠较前改善，大小便正常。化验室结果回报未见明显异常。

查体：体温37.4℃，脉搏76/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，发育正常，营养中等，口唇无发绀, 咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，喘鸣，左肺底可闻及少量湿性罗音，心率76次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。双下肢无肿。

辅助检查：血常规示白细胞：16.5X10^9/L，中性粒细胞：86%。

胸正侧位片：双肺纹理增强

确定诊断：急性支气管炎

诊断依据：

1、病史：咳嗽、咳痰一周，加重伴发热1天。

2、查体：体温37.4℃，发育正常，双肺呼吸音粗，喘鸣，左肺底可闻及少量湿罗音。

3、辅助检查：入院时血常规血常规示白细胞：16.5X10^9/L，中性粒细胞：86%。胸正侧位片：双肺纹理增强。

鉴别诊断：

1、支气管扩张：典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。胸部X线常

慈铭大爱医院

姓名：王旭 住院号：0000000162 见纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查有助于诊断。

2、肺结核：低热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰检及胸部X线检查可鉴别。 分析治疗意见：根据病史，症状，体征以及辅助检查，目前诊断明确，患者血象白细胞明显增高，结合临床症状，目前治疗给予头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0日2次静点、盐酸氨溴索注射液4.0日一次静点抗炎、退热，复方甘草口服液10ml日次口服，镇咳宁胶囊2粒日3次口服止咳化痰对症治疗。

房琦/张林燕 2014-04-17 15：25

化验单回报：辅助检查回报：血常规：白细胞16.5×109/L，中性粒细胞86%；心电图：窦性心律，正常心电图；肺炎支原体：21；胸正侧位片：双肺纹理增强。余检查未见明显异常。

张林燕 2014-04-18 10:30

邓集美

患者自诉咳嗽减轻，咯痰易咯出，饮食睡眠可，大小便正常。体查：体温37.2℃，脉搏76/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，唇红, 咽部稍充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，左肺可闻及少许啰音，心率76次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，下肢无水肿。

分析治疗意见：患者中年男性，既往否认慢性支气管炎病史。根据患者入院症状体征及辅助检查可确定诊断，治疗方案暂同前，继续观察病情变化。

邓集美/张林燕

2014-04-21 8:50

病人不发热，体温36.8℃，入院症状转好，将注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0日2次静点，改为日1次静点，观察病情变化。明日复查血常规，胸正侧位片。

张林燕 2014-04-22 9:00

房琦

慈铭大爱医院

姓名：王旭 住院号：0000000162 患者入院7天，咳嗽减轻，无痰，不发热，体查：体温36.5℃，脉搏65/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，唇不红, 咽无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及罗音，心率65次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。该患病情明显好转，明日出院，复查回报：血常规白细胞：

6.5X10^9/L，中性粒细胞：70%。胸正侧位片：未见异常。经查房后符合出院标准。出院嘱其，注意休息，预防感冒，多饮水，病情变化随诊。

房琦/张林燕 2014-04-23 8:10

患者咳嗽减轻，无痰，无发热，饮食睡眠可，大小便正常。体查：体温36.4℃，唇不红, 咽无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及罗音，心率69次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，下肢无水肿，病情好转，经请示上级医师同意今日出院，嘱其出院预防感冒，病情变化随诊。

张林燕