臀部那点鲜为人知的事儿(1)--闭孔内肌生理.损伤与治疗分享

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前言

周先生于8年前跑步时不慎摔倒后，出现右侧臀部剧烈疼痛。8年来一直走访国内外大小医院，遍寻名医却治疗无果，症状越发加重。经朋友介绍，来到中健骨科。经检查，诊断为“骨盆旋移症并发闭孔内肌损伤”；治疗2个月后，症状明显缓解。

关注我们公众号的朋友应该对骨盆旋移症并不陌生了。那什么是“闭孔内肌”？“闭孔内肌损伤”又是怎么一回事？“闭孔内肌损伤”又该如何治疗呢？

下面我们将为您徐徐道来。

一、基础生理

闭孔内肌，是位于人体骨盆深处的一块细长肌肉。它就像两座山间的铁索桥一样，链接着坐骨与股骨（盆底与大腿）。

它起自闭孔膜内面及其周围骨面，肌束向后集中成为肌腱，由坐骨小孔出骨盆转折向外，止于转子窝；由L5至S4神经支配。

其主要功能为外旋大腿，坐立位时可使大腿外展。

闭孔内肌是人体大腿“外旋肌群”六兄弟之一。虽然同属于大腿外旋肌群，但闭孔内肌并不像它“著名”的兄弟——梨状肌那样，受到广泛的认识和关注。梨状肌综合症、坐骨神经痛等常见的疾病名称，不单医生就连老百姓都已经耳熟能详了。

二、常见损伤

虽然知名度不高，但其实，闭孔内肌是十分容易损伤的一块肌肉。

因为其“独特”的生理结构以及位置关系，在股骨过度内旋、内收，或突然的闭链状态下髋骨外旋，都有可能对闭孔内肌造成损伤——最典型的例子，应该就是人体突然侧向滑倒，髂骨翼外侧面先行着地，且呈面朝地面的状态。

三、常见症状

当闭孔内肌损伤后，会产生一系列的症状如：臀部、会阴部的疼痛，不能坐或只能以一侧臀部坐；屈髋、内旋、内收动作的受限；甚至会继发影响泌尿生殖系统产生不适或功能异常。

四、常见误区

很多专科医生可能都没有到认识闭孔内肌的重要性，遇到类似的病例时，常常会下“腰椎间盘突出症”“梨状肌综合征”等诊断，并实施腰部手法治疗/理疗、腰骶部神经封闭/阻滞、甚至针对梨状肌或椎间盘的手术治疗等。

五、治疗方法

我们认为，整复骨盆旋移、拉伸疗法和针对性的等长收缩激活、离心收缩强化训练，是治疗闭孔内肌损伤的很好的方法。

整复骨盆可以首先把肌肉的支撑连接空间关系回归正常位置。拉伸疗法，可使保护性痉挛而过度收缩的闭孔内肌得到的松解。等长收缩对抗训练，可激活未受损伤的闭孔内肌肌束和其他外旋肌重新参与工作，减轻受损肌束张力。离心收缩对抗训练，使闭孔内肌的肌束、肌丝重新排列并得到强化，促进局部血液循环和自我修复，提高肌肉质量，恢复并强化闭孔内肌的生理功能。

当患者的主要症状得到缓解，让患者在指导下进行科学的核心区运动康复训练，增强肌肉功能，形成正确的运动模式，避免再次损伤。

六、经典病例

（注：下列图片资料系由患者制作，中健骨科经得同意后引用。）

（一）基本资料

患者，周先生，男，58岁；香港资深建筑工程设计师。

（二）主诉

臀部疼痛8年余。

（三）现病史

患者于8年前，在跑步时不慎侧向滑倒，右侧臀部及大腿先着地，出现以右侧坐骨结节区域附近为主的臀部疼痛。

（图1：患者描述受伤经过及一些症状）

其后，在香港、大陆、澳洲悉尼等多家知名医院求诊，先后被诊断为“腰椎间盘突出症”“坐骨神经痛”“骶髂关节紊乱”“抑郁症”等；并接受了推拿正骨、物理（电、磁、热）治疗、神经阻滞、梨状肌减压术等治疗。甚至有医生建议其进行腰椎间盘摘除手术。除首次进行神经阻滞术（打封闭）时，症状稍缓解（随后复发加重）以外，症状不但没有任何缓解，反而逐渐加重。

（图2~4：患者描述8年来的诊疗经过及疼痛程度变化）

后来，症状发展至腰骶部、臀部（坐骨结节附近）、大腿外侧及根部的持续性剧烈疼痛，无法坐卧——坐在凳子上“如坐针毡”，连平卧睡觉都会痛醒起来，只能俯卧蜷缩着，一旦睡着身子软下来，又会痛醒过来——工作、生活都受到了极大影响；来诊前半年来已经完全不能工作，偶有外出活动要吃大剂量的镇静药、止痛药才能勉强能坐下吃顿饭。无论到哪里手里必须提一个厚达6公分的软垫备坐。

（图5~7：患者描述疼痛部位）

（图8~9：患者描述各种体位下疼痛症状的变化。正是得益于患者如此详细精确的描述，使我们迅速地把焦点集中闭孔内肌上。）

（四）检查评估

1、双侧臀部肌肉松软无力，无力作伸髋对抗动作。

2、腰部肌肉代偿性紧张肥大，但基本无明显压痛和叩击痛。

3、右侧坐骨结节区、闭孔内肌压痛（+++）；左侧（+）。

4、右侧髂骨前旋；左侧髂骨相对后旋。X线影像符合骨盆旋移征象。

（五）诊断

1、骨盆旋移症

2、闭孔内肌损伤

（六）分析

摔倒、扑跌等外伤是骨盆旋移症的常见诱发因素。患者在摔倒后出现右侧臀部疼痛，符合骨盆旋移症一般发展规律，且由于摔倒时动作、体位的特殊性，很可能合并发生闭孔内肌的损伤。

如果骨盆旋移得不到有效纠正，那么受损的闭孔内肌则可能在生理运动中不断地受到髋骨的异常刺激，导致不能很好地自我修复，甚至加重损伤。

而闭孔内肌损伤后，身体产生的一系列代偿动作和体态，又极可能造成周围组织的（代偿性）慢性劳损；形成恶性循环。

如果再加上诊疗上的延误或偏颇，就最终造成了患者来诊时的严重的疼痛症状了。

（七）治疗方案

1、初期以腰、臀肌筋膜松解，臀肌拉伸+激活为主，辅以骨盆缓慢复位手法。

2、中期以闭孔内肌针对性的拉伸、离心收缩、等长收缩对抗等训练为主，同时强化臀肌肌群。

3、后期以核心区、骨盆区与下肢部整体功能协调训练为主。

（八）治疗经过

在治疗开始前，我们就建议患者停止使用止痛药物，以免妨碍疗效观察及反馈。故在治疗初期，患者反映臀部疼痛加重，属于可预见的正常反应。因此，我们根据实际情况，予加腹部及腰骶部中医传统艾灸，以促进血液循环、减轻痛楚。

在6次治疗后，患者反映右侧臀部疼痛减轻，减少止痛药物用量后，疼痛虽然时有发作，但程度明显减轻（在刚开始减药量时，出现不停流清鼻涕的轻微毒瘾反应）。8次治疗后，患者可基本停用止痛药物。至第13次治疗为止，病情稳定，右侧臀部疼痛呈逐渐减轻趋势；可在使用软垫的情况下，坐一段较长的时间了。

随后，患者反映随着右侧臀部症状的减轻，左侧臀部的不适却突显起来了。对此，我们除了对左侧的臀肌、外旋肌群作拉伸及激活处理以外，针对骨盆左侧骨骼位置进行调整，同时开始加入简单的核心肌群训练（如腹式呼吸等），以使其核心区域更为稳定平衡，也为日后的整体功能训练作准备。

其后，患者进行了10次的治疗，主要还是以闭孔内肌拉伸，闭孔内肌、臀肌的离心收缩功能强化为主；病情较为稳定，疗效进展较前放慢。至总计第23次患者来访治疗，患者反映右侧疼痛症状基本消失，除在硬板凳上久坐或某些特殊体位动作时右臀仍有些疼痛不适外，已无明显发作。

之后，又经过了10次的治疗，患者高兴地告诉我们，能不用软垫坐2个小时了，并重新投入了工作；而且，最重要的是“8年来，终于第一次睡了一个好觉！”

至截稿前，患者在2个月的时间里，合共进行了37次治疗。患者十分激动地告诉我们，前两天因工作需要“不知不觉坐了3个多小时。发现时，屁股竟然一点也不痛！不过晚上就睡不着了——因为太高兴太兴奋了！”

七、小结

或者当您看到患者进行了37次治疗仍在坚持觉得不可思议，甚至呲之以鼻。那是因为您无法想象患者在过往8年里经历的是多么糟糕的生活；您无法想象患者在国内外遍寻名医却每况越下时的痛苦与绝望；所以您也无法想象患者“终于能睡上一觉”却“高兴得睡不了觉”的激动心情。

患者为了研究自己的问题，把相关的书籍看了个遍，在理论上可能比部分的专科医生还要清楚了；但是，他也说“我是第一次听说闭孔内肌和闭孔内肌损伤”。而当我们把相关的生理解剖知识、原理和他受伤的动作模式分析给听时，他当即表示理解和赞同，并接受了我们的诊疗方案。

是的，有时候医生和患者之间确实讲求“缘分”。但作为医者，我们掌握的基础知识越丰富，对人体生理病理的变化发展越清晰，结“善缘”的可能性就越大。凭经验、按套路、迷恋“独步一招”，可能就“没缘分”甚至成了冤家了。

通过这篇文章，除了与大家分享“闭孔内肌”在骨盆区疼痛的诊疗思路及应用以外，更希望能给以大家启发——除了“腰椎间盘突出症”和“梨状肌综合征”，还有很多造成臀部疼痛的可能性。立足临床、重视基础知识，这样才能提高诊断准确性，提高治疗效率；这也是中健骨科一直以来所坚持并倡导的治学态度！

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作者：甘卓

指导：王廷臣

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