新生儿肺出血预后影响因素分析

doi:10.3969j.issn.1000-3606.2014.09.004

临床儿科杂志 第 32 卷第 9 期 2014 年 9 月 J Clin Pediatr Vol.32 No.9 Sep.2014

·论　著·

新生儿肺出血预后影响因素分析

郑丽玲1　吴　斌2

1. 福建医科大学附属漳州市医院儿科(福建漳州　363000) ；2. 福建医科大学附属第一医院儿科(福建福州　350001)

摘要：　目的　探讨影响新生儿肺出血预后的相关因素。方法　选择2005年1月至2011年12月住院治疗的69例确诊为肺出血的新生儿为研究对象，根据临床预后分为死亡组和存活组，对两组患儿的临床特征进行单因素分析，筛选出关联因素，并以此为基础，进行非条件Logistic 多元回归模型分析。结果　单因素分析表明，新生儿肺出血死亡与吸入性肺炎、高胆红素血症、弥漫性血管内凝血、心力衰竭及血小板平均体积(MPV)相关联。多元回归模型提示患儿有弥漫性血管内凝血(OR=6.90，95%CI ：1.51~31.42)和心力衰竭(OR=9.62，95%CI ：1.71~54.15)，以及肺出血前MPV

关键词：　新生儿肺出血；　死亡；　高危因素；　Logistic 多元回归模型

Analysis of factors in outcomes of infants with pulmonary hemorrhage ZHENG Liling1, WU Bin2 (1. Department of Pediatrics, Zhangzhou Affiliated Hospital, Fujian Medical University, Zhangzhou 363000, Fujian, China; 2. Department of Pediatrics, The First Affiliated Hospital, Fujian Medical University, Fuzhou 350001, Fujian, China)

Abstract:　Objective 　To investigate the risk factors in the outcome of neonatal pulmonary hemorrhage. Methods A total of 69 cases of neonatal pulmonary hemorrhage from January 2005 to December 2011 were studied. They were divided into 2 groups according to clinical outcome (death or alive). The data of the two groups were compared using single factor analysis. The risk factors were analyzed using multi-factor analysis. Results The death of neonates with pulmonary hemorrhage was correlated with aspiration pneumonia, coagulation abnormalities, DIC, heart failure and MPV. Multi-factor analysis showed that DIC (OR =6.90, 95%CI : 1.514-31.419), heart failure (OR =9.62, 95%CI : 1.710-54.150) and MPV

Key words:　neonatal pulmonary hemorrhage; death; risk factor; Logistic regression model

新生儿肺出血(neonatal pulmonary hemorrhage，NPH) 的病因复杂，多发生于某些严重疾病的晚期，与窒息缺氧、严重感染、早产、酸中毒等密切相关，在使用呼吸机治疗以前，其病死率高达96%以上，是新生儿死亡的重要原因之一[1]。近年来，新生儿救治技术有显著提高，采取以机械通气为主的综合治疗，其病死率虽显著降低，但仍高达40%～80%[2]。因此，早期识别导致新生儿肺出血患儿死亡的影响因素，给予积极干预治疗，可改善其临床预后。本研究拟在单因素分析的基础上结合非条件Logistic 多元回归模型分析，探讨影响新生儿肺出血预后的因素。

通信作者：吴 斌 电子信箱：[email protected]

1　对象与方法

1.1　研究对象

选择2005年1月—2011年12月在新生儿科住院治疗的新生儿肺出血患儿69例为研究对象。入选标准：①本地区出生的28 d以内新生儿(包括足月及早产儿) ；②符合新生儿肺出血诊断标准[3]；③排除存在先天性畸形或遗传代谢性疾病的患儿。

根据新生儿出院时结局，将69例肺出血新生儿分为死亡组和存活组，死亡组40例，最终死亡原因均为肺出血；存活组29例，为临床治愈或好转出院的患儿。

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1.2　方法

首先制定统一的调查表，内容包括：胎龄，产次，分娩方式，性别，体质量，出生Apgar 评分，母孕期情况(是否妊高症、糖尿病等) ，新生儿基础疾病(肺透明膜病、胎粪吸入、缺氧缺血性脑病、败血症、颅内出血、惊厥、吸入性肺炎等) ，肺出血发生时间，肺出血持续时间，相关实验室检查，肺出血前血小板参数(mean platelet volume，MPV) 、血气的氢离子浓度指数(PH值) 、治疗措施、转归情况、生存时间等共84项。其中颅内出血、惊厥、高胆红素血症、弥漫性血管内凝血(DIC)、心力衰竭等均是新生儿肺出血前所发生的，而新生儿最终死亡是因为出现肺出血而导致的。相关疾病的诊断均符合《实用新生儿学》中的诊断标准[4]。1.3　统计学分析

采用SPSS13.0进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，非正态分布资料两组间比较采用秩和检验；计数资料以百分比表示；各变量经合理量化后，先进行单因素Logistic 回归分析，因变量为肺出血临床结局，死亡=1、存活=0。自变量赋值为胎龄：37周=2；性别：男=0，女=1；出生体质量： 2 500 g =2；分娩方式：阴道分娩=0，阴道助娩=1，剖宫产=2；孕母年龄：7=2；5分钟Apgar 评分：≤6分=0，>6=1；肺出血前MPV ：

再进行多因素Logistic 回归分析，计算其Wald χ2

值、OR 值及其95%可信区间。以P

2　结果

2.1　一般情况

本组病例共69例，其中死亡组40例，存活组29例。69例中，胎龄≥37周34例，占49.28%，2500 g33例，2000~2500 g10例，

(6.53±2.96) 分。

所有出现肺出血的患儿即行气管插管、呼吸机辅助呼吸，同时气管内滴入肾上腺；存在代谢性酸中毒时，应用碳酸氢钠纠酸处理，部分病例应用多巴胺；同时进行原发病的治疗。

存活组肺出血前pH(7.27±0.17) ，存在酸中毒患儿21例(72.41%)；死亡组肺出血前pH 值7.16±0.22，存在酸中毒患儿29例(72.50%)。

69例患儿在肺出血后68例使用常频呼吸机辅助呼吸，1例使用高频呼吸机辅助呼吸，最终死亡。其中9例因原发病使用持续正压通气(CPAP)辅助呼吸，出现肺出血后改为常频呼吸机辅助呼吸，存活组呼吸机使用时间(153.55±105.00)h ，死亡组呼吸机使用时间(54.00±114.00)h ，差异有统计学意义(Z =3.69，P=0.000) 。

2.2　与临床结局相关的单因素Logistic 回归分析

对新生儿肺出血死亡相关的各影响因素进行单因素Logistic 回归分析显示，吸入性肺炎、高胆红素血症、弥漫性血管内凝血、心力衰竭、宫内感染性肺炎、肺出血前MPV

2.3　与临床结局相关的多因素非条件Logistic 分析

以上述单因素分析筛选出的关联因素为基础，进行非条件Logistic 分析，确定α=0.05，β=0.10，结果筛选出3个关联的危险因素，即弥漫性血管内凝血(OR=6.90，95%CI ：1.51~31.42)和心力衰竭(OR=9.62，95%CI ：1.71~54.15)，以及肺出血前MPV

3　讨论

近年来随着孕期保健和诊治技术的提高，新生儿病死率虽有所下降，然而仍占所有5岁以下儿童死亡的37%，且大多数新生儿死亡(约75%)发生在生后第1周[5]。新生儿出现肺出血时，早期临床表现不明显，故早期诊断较困难，且诊断后的治疗存在较多的限制，病死率高。因此，认识其死亡危险因素，采取积极、有效的干预措施，提高新生儿危重症疾病救治水平，以期降低新生儿肺出血的病死率，有一定的临床价值和意义。为探讨本地区新生儿肺出血死亡的高危因素，本研究以住院治疗的新生儿肺出血患儿为研究对象，在单因素分析的基础上，通过非条件Logistic 多元回归模型控制混杂偏倚后，分析表明与新生儿肺出血不同临床结局相关联的因素有，DIC 、心力衰竭

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表1　影响新生儿肺出血死亡的单因素Logistic 回归分析

因 素胎龄性别

1分钟Apgar 评分5分钟Apgar 评分分娩方式出生体质量母亲年龄母亲妊高症母亲糖尿病低体温羊水污染颅内出血吸入性肺炎胎粪吸入硬肿症高胆红素血症呼吸窘迫综合症弥散性血管内凝血心力衰竭败血症宫内感染性肺炎低血糖惊厥

缺氧缺血性脑病肺表面活性物质应用碳酸氢钠应用肺出血前酸中毒肺出血前MPV

回归系数-0.400.25-0.16-0.72-0.63-0.100.11-16.08-13.420.920.090.121.67-0.660.133.01-0.741.572.440.132.16-0.80-0.64-0.640.170.870.131.70

标准误0.300.590.320.600.540.310.592509.30953.700.510.580.540.580.880.550.700.540.580.710.510.690.510.500.500.660.520.560.65

Wald χ值1.790.170.231.441.360.100.030.000.003.260.030.058.300.560.0618.421.877.2011.980.069.882.441.631.630.062.740.056.85

P 0.1810.6840.6330.2300.2430.7510.8600.9930.9920.0740.8750.8360.0000.4520.8130.0000.1710.0100.0000.8010.0000.1210.2010.2020.8020.1010.8200.011

OR 0.671.280.860.490.530.911.110.000.002.501.101.135.290.521.1420.220.484.8111.471.148.670.450.530.531.182.381.145.50

95% CI 0.38~1.200.41~4.030.45~1.620.15~1.580.18~1.540.49~1.680.35~3.57 0.001~999.999 0.001~999.999

0.93~6.750.35~3.390.39~3.24 1.70~16.420.09~2.880.39~3.38 5.12~79.830.17~1.38 1.52~14.29 2.86~50.010.42~3.06 2.26~33.310.17~1.230.20~1.410.20~1.410.32~4.320.85~6.610.38~3.421.53~19.71

表2　影响新生儿肺出血死亡的多因素非条件Logistic 回归分析

自变量

弥漫性血管内凝血心力衰竭

肺出血前MPV

回归系数1.942.261.95

标准误0.770.880.80

Wald χ2值6.236.606.00

P 0.0130.0100.014

OR 6.909.627.01

95%CI 1.51~31.421.71~54.151.48~33.31

及肺出血前MPV 值。

本研究中，DIC 是新生儿肺出血死亡的高危因素。DIC 是一种获得性出血综合征，其主要病理特征是机体的微循环内广泛发生血小板聚集和纤维蛋白沉积现象，导致弥散性微血栓形成；随着血栓程度的不断发展，血小板和凝血因子被大量消耗，凝血因子缺乏，凝血功能出现严重障碍[6]。新生儿DIC 常发生于危重新生儿中，常见的促发因素包括严重感染、围生期缺氧、严重酸中毒及长期低血压、低体温、硬肿症、红细胞增多症、新生儿溶血病或其他严重溶血性疾病、坏死性小肠结肠炎、休克。严重者发病急，容易出现脏器出血，包括颅内出血或肺

出血。DIC 在新生儿重症监护病房发病率为7.8%，若未及时给予积极有效的治疗，病死率极高[7] 。危重新生儿合并DIC 时均存在血管内皮细胞损伤的病理过程，存在体内凝血机制的改变及血小板激活系统的破坏和消耗，甚至微血栓的形成，容易导致出血[8]。本研究中，DIC 是新生儿肺出血患儿死亡的独立危险因素之一(OR=6.90，95%CI ：1.51~31.42)，这些DIC 新生儿大多数存在缺氧、窒息、感染等。在临床上，对于危重症新生儿患儿，需要动态监测凝血功能的变化，早期诊断、及早治疗，同时积极治疗原发疾病，避免出现DIC ，减少肺出血的发生，从而减少肺出血的病死率。

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本研究通过多因素分析发现，心力衰竭是新生儿肺出血死亡的另一高危因素。新生儿时期心血管功能处于不断完善和不稳定的阶段，易受各种病理因素的影响出现心力衰竭。在对244例新生儿肺出血临床资料的回顾性分析中发现，颅内出血、出生体质量低、败血症、心力衰竭是影响肺出血新生儿病死率的危险因素[9]。当发生心力衰竭时，在低氧诱导下，肺组织中肺血管内皮细胞合成与分泌内源性内皮素-1异常升高，血管强烈痉挛，引起肺动脉高压，从而增加心脏后负荷，诱发心力衰竭；另一方面心力衰竭存在时心排血量减少，组织供氧及乳酸等代谢产物的排除受阻，加重缺氧酸中毒形成恶性循环，导致新生儿预后不佳[10]。另外，新生儿出生后，处于发育过程中的心脏传导系统和心肌容易受到各种因素的影响，心脏自主神经及其传导系统受到损害引起心律失常。肺出血患儿，肺循环阻力大，如合并心力衰竭，可加重缺氧，最终心肺功能衰竭而导致死亡。

MPV 是反映巨核细胞增生和血小板生成的参数，是血小板活化的一个重要指标，在一定程度上与血小板超微结构及功能状态有重要关系。本研究中，非条件Logistic 多元回归模型在有效控制其他因素的混杂偏倚后，显示MPV

在呼吸机治疗方面，死亡组使用呼吸机时间明显短于存活组使用呼吸机时间，因为本研究样本非随机抽取的，两组的病情不一样，住院时间不一样，且样本量不够大；死亡组因病情危重，入院后存活时间短于存活组，故使用呼吸机时间也短于存

活组。另由于我院的检查措施有限，无法行床边心脏彩超检查，故PDA 因素未列入单因素分析。对于是否存在慢性肺疾病等，我院对此病的认识也不够，诊断例数少，亦未纳入研究。以上是本研究的不足之处，今后将进一步改善。

总之，新生儿发生肺出血时，病情危重，病死率高；临床须对并存弥漫性血管内凝血、心力衰竭及MPV 值低的新生儿肺出血采取更积极的干预措施。

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(收稿日期：2013-10-24)

(本文编辑：梁　华)