某某公司 维保年度自检报告
No.kh2011
曳引驱动电梯
日常维护保养年度自行检查记录（报告）
使用单位 公司 设备代码 设备名称 设备类型 防爆电梯 设备型式 曳引驱动有机房 自检日期 2011 年 9 月 5 日
市特种设备监督检验所制
填写说明
一、填写要求
1、本记录（报告）适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的年度自检。
2、自检实施单位对记录（报告）中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维护保养单位负责人、维护保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“-”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。
4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“/”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检记录（报告）中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。 6、记录（报告）中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。
8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。在此情况下，应当将这些自检项目列入自检记录。 9、检验项目中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。
二、管理要求
1、本记录（报告）须由维护保养单位盖章确认。
2、本记录（报告）须由使用单位盖章、电梯安全管理人员签字确认。
3、检验机构在维护保养单位自检合格的基础上实施定期检验，受检单位需提交本记录（报告）复印件备存。
三、检验现场条件
1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间； 2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内； 3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；
4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑) 清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。
四、检验依据
1、《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）和《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001—2009）。
五、声明
1、本自检记录（报告）是根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）和《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001—2009）中对在用电梯日常维护保养年度自行检查记录（报告）的要求制作的标准格式范本，检验项目第1～8项为《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中规定的检验内容，第9项为《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001—2009）中的部分内容，在河北省内进行的维护保养单位，其年度自行检查记录（报告）的内容应不少于本格式范本的内容，需测量的数据不少于本格式范本内所要求测量的数据。 2、本自检记录（报告）仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。
表1 第5.1（3）项数据测量记录表
表2 第6.2、6.8（2）、6.10项数据测量记录表
单位: mm
表2（续） 第6.2、6.8（2）、6.10项数据测量记录表
单位: mm