2008 医疗保险精算方法研究综述_张英洁

中国卫生事业管理 2008年第8期(总第242期)

医疗保险精算方法研究综述

张英洁1, 李士雪1, 李永秋2

(11山东大学公共卫生学院, 山东济南250012; 21山东省立医院)

[摘要] 文章首先介绍了医疗保险精算的概念, 进而分析了国外医疗保险精算方法的相关研究, 然后重点概括了我国医疗保险的5类精算方法:粗估法、模型法、基于损失分布模型的测算方法、经验频数法和限制性Pareto 分布法、条件数学期望法, 并且对这几种方法的优点和局限性作了分析。

[关键词] 医疗保险; 精算方法

[中图分类号] R 84014 [文献标识码] A [文章编号] 1004-4663(2008) 08-0533-03 医疗保险是以人的身体为对象, 保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的医疗费用或经济损失能得到补偿的一种保险[1]。医疗保险精算是指利用精算学的基本原理对医疗保险经营管理中的在商业保险中, 医疗保险与人寿保险、意外伤害保险一样, 是整个人身保险的重要组成部分。在各国的社会保险制度中, 社

因此, 研究医疗保险的精算方法具有非常重要的现实意义。

1 国外医疗保险精算方法的相关研究 国外对有关医疗保险精算方法的研究开始较早, 在欧美等发达国家, 精算学大型保险公司和保险机构都积累了大量精算所需的基础数据, 并可利用精细的数学模型和精算软件对医疗保险风险进行

由于商业医疗保险的保密性, 有关国外医疗保险精算方法实例的文献很难查找, 难以形成国外医疗保险精算方法的系统综述, 只是回顾了有关的研究情况。其中, Joseph P 1Newhouse [3]在模拟的基础上将消费者主导健康计划与兰德实验进行了比较, 认为在管理型保健中, 建立免税的健康保险储蓄帐户, 并设置较高的起付线, 提高医疗费用分担比例, 能够强化费用控制, 并可以吸引那些健康人群参保。

保险费和责任准备金等进行的科学测算。在医疗保险中已有广泛的应用[2]。许多

会医疗保险也是一项非常重要的内容。分析和估算。

费用由卫生保险局买单, 整个过程通过国家医疗系统电脑联网。

我国可仿效泰国, 建立/特困农民健康卡0制度, 实行免费医疗保障。医疗保障资金主要来自政府财政预算, 政府将医疗保障基金直接拨付给相关医院。医疗保障享受对象在看病时基本上不支付费用, 由相关医院提供医疗服务。在我国, 由于多种原因, 当免费医疗保障尚未惠及全体公民时, 对特困农民实施政策倾斜, 利用适宜的医疗技术和基本药品, 保障特困农民的健康, 解决他们的大病风险问题。

10 农村医疗保险与救助

应当肯定, 我国过去实施的农村合作医疗在保障农民健康方面发挥了积极作用。现阶段, 由于农村经济发展, 农民生活水平得到进一步提高, 因而对医疗保障需求多元化, 合作医疗制度在推行过程中面临一些新问题。为保障农民医疗健康, 迫切需要探索和构建新型农村医疗保障体系。新型农村医疗保障体系应着眼于战略性和全局性, 应具有可持续发展的特

职工和国家行政事业单位人员。而在农村, 社会医疗保险基本上是空白。由于城市社会保障体制排除了农民, 而农民又是最需要社会保障的弱势群体。因此, 国家可考虑设专项农村医疗保险基金, 将农民医疗保障问题逐步纳入社会医疗保险体系。

二是商业医疗保险。可鼓励有经济能力的农民自愿加入, 满足他们多层次的医疗保障和医疗服务选择。当然, 商业医疗保险具有盈利性。为获得利润, 商业医疗保险公司在选择投保人时往往会把年老体弱、身体状况不好的人排除在外。另外, 由于商业医疗保险的投保费一般较高, 仅适合经济条件较好的区域。尽管商

银行、国际组织和友好国家的资金支持和帮助。

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12-11业医疗保险在农村的发展空间有限, 但应

成为农村医疗保障体系的有机组成部分。[6] 王斌1对农村医疗保障体系的认识和思

三是社会救助基金。可设立政府或非政府医疗救助基金, 扶助贫困农民; 可在大中城市通过各医疗单位的赞助、社会募捐、发行医疗福利彩票、公益基金、政府财政支持等途径, 筹集救助基金。

四是国际援助。我国是一个发展中

考[J]1社会福利杂志, 2004; (2) 1[7] 国外农民医保模式与启示1农民日报,

2006-08-231

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状与对象[J]1中国卫生事业管理杂志, 2006; (3) :211

征。基于此, 可考虑实施农村医疗保险。国家, 农村尤为不发达, 在相当长时间内

贫困人口和贫困现具体讲, 医疗保险主要由4部分构成[8]。仍会存在贫困地区、 一是社会医疗保险。目前, 我国进行

的医疗保险制度改革主要针对城市企业

象, 自然需要国际援助。鉴于此, 在农村医疗保障中, 可争取世界卫生组织、世界

[收稿日期] 2008-04-15

(责任编辑 郭秀梅)

Masako Li [4]利用边际效用模型对家庭调查资料进行分析, 在公认的医疗服务价格弹性可在0123~0136的基础上, 进一步提出小病的价格弹性在012~014之间, 并以普通感冒为例进行了补偿比与医疗费用预测, 认为若共付比提高10%, 就能减少医疗费用支出, 但却大大增加了非处方药的消费。

M cCullagh 等[5]提出了利用广义线性模型进行保险精算, 详细介绍了广义线性Katrien 等

[6]

21111 合成粗估法。该法是直接根据基线期职工医疗费用总额或人均医疗费并考虑其变动趋势测算出测算期的保险费[14]。合成粗估法由于所需资料较少, 计算简便, 在职工医疗保险研究和实践领域都得到了广泛的应用, 如杨树勤提

出了平衡农村健康保险收支的粗估法, 通过调节平衡系数R 即可确定合适的补偿比例。李勇凯

[16]

[15]

平均损失、损失额的波动范围等, 所以研究医疗保险的损失分布, 或实际医疗费用的分布是进行医疗保险精算的重要途径。 在非寿险精算领域, 基于损失分布进行保险费的计算是比较常用的方法[23]。周为[24]在其博士论文中探讨了建立医疗保险损失分布的方法, 包括模型的选择、参数估计和拟合优度检验等, 并利用成都市实际资料拟合了大病统筹医疗保险的损失分布, 在此基础上提出了利用医疗保险损失分布测算纯保费的方法。214 经验频数法和限制性Pareto 分布法 这是陈滔提出的主要用于高额医疗费用保险费测算的方法[25]。

21411 经验频数法。该方法又被称为赔偿成本法(简称BCP 法) , 用基线期职工年度医疗费用超过高额医疗费用保险的起实际费用作为测算期发生概率和费用的预测值, 同时考虑医疗费年增加系数和保险因子。

21412 限制性Pareto 分布法。高额医疗费用分布大都符合Pareto 分布, 可以利用限制性Pareto 分布法来测算高额医疗费用的纯保险费。方法是先确定考察基线费用的下限和上限, 再给出职工年度医疗费用在下限和上限间的Pareto 概率密度函数和分布函数, 由此可以得出起付线和封顶线之间的Pareto 分布的条件期望, 最215 条件数学期望法

在统筹医疗保险资料中, 发生在起付线以下的医疗费用不予以赔偿, 相应的资料就没有记录。鉴于此, 任仕泉等人

[26]

在提出的集资医疗报销

比例的测算及选择方法中, 考虑了投保人可据此确定不同级别医疗机构的补偿比例。

分解为医疗服务利用率和次均医疗费用(门诊和住院) 两部分, 分别估计测算期住院(或门诊) 的利用率和次均住院(或门在这类方法中最具有代表性的为:在深圳市职工医疗保险中用门诊(住院) 人次和次均费用测算医药费的方法[17], 倪思医疗保险费的方法。

212 农村健康保险中的模型法

1982年, 美国Rand 研究所的Naihua Duan 将多元回归模型引入医疗保险的保费测算中, 提出用4部模型预测门诊、住院的利用率和费用

[20]

模型用于保险精算的数据要求和步骤。在不同级别医疗机构消费构成比的影响,

认为传统的广义线性模型只

是建立了一个简单的随机独立变量, 因为因此, 他们在广义线性模型的基础上提出了广义线性复合模型。Claudia 和Flor-i an [7]认为利用Cox 比例风险模型估计风险度包含了截尾数据和随时间而变化的风险因素; 而Possion 回归则忽视了这两种因素, 在分段技术和比例风险模型的基础上他们提出了复合状态的马尔柯夫过在基本模型的基础上将观察时间分为几个不相交的时间段, 分别估计每一段的系数, 可以显著改进模型。2 我国医疗保险精算方法研究

我国在医疗保险方面起步较晚, 医疗保险的精算研究尚处于引入阶段。1987年, 卫生部与世界银行合作在四川省的眉山、简阳两县开展了/中国农村健康保险试验研究0。结合该项研究, 潘传旭、杨树勤、李良军

[8-13]

精算数据经常是重复测量或者纵向数据。21112 分解推算法。该法是将医疗费用

诊) 费用并根据其变动趋势测算保险费。付线并低于赔付上限的实际发生频率和

程可以更好的估计风险度以测算保险费。明[18]、邱晓丹[19]提出的测算婴幼儿住院

。Shan Cretin

[21]

在

中国农村健康保险研究中注意到医疗机乡、区、县及县以上、其它专科医院5个级别, 每一级医疗机构再用6部模型。所谓6部模型, 是将门诊和住院分开, 门诊和住院费又各分为3部分:利用概率、利用次数和每次费用。李良军[22]对Shan Cretin 的方法做了简化, 将医疗机构仅分为村乡和区县两个级别, 每个级别分别应用4部模型, 利用中国农村健康保险的实际运行资料拟合了农村健康保险医疗费用预测模型, 并提出了利用模型法确定增加系数、保险因子和补偿比的方法。模型还分别给出了对各个项目的测算方法。213 基于损失分布模型的测算方法 从风险的角度来讲, 医疗保险中的医疗费支出是因疾病或意外伤害造成的不确定损失。要测算医疗保险的保险费, 既要估计损失发生的概率, 又要估计损失的严重程度。如果能够准确估计年损失总额的概率分布, 就能得到保费计算时所需的诸多参数, 如损失发生的概率、每年的

构等级的影响, 首先将医疗机构分为村、终求出人均保费。

等对农村健康保险中的

精算方法进行了较深入的探讨。20世纪90年代以后, 随着职工医疗保障制度改革的逐步深入, 各级管理人员都深刻认识到保险费科学测算的重要性, 不少学者针对社会医疗保险的保费测算提出了一些简单实用的测算方法。综合来看, 目前已知用于医疗保险精算的方法主要有以下5类。

211 农村健康保险和职工医疗保险中的粗估法

这类方法是在我国农村健康保险试验研究和职工医疗保障制度改革实践中产生的, 由于农村健康保险和城镇职工医疗保险均属社会医疗保险范畴, 保险费测算的主要目的是维持保险基金的收支平衡。保费测算的重点是纯保费的测算, 应用中又以住院医疗保险的保费测算最为多见。常用的方法又可分为以下两类。

给出了用条件数学期望来研究统筹医疗保险的纯保费和安全附加费的测算方法。该法引用中心极限定理, 认为在一定时期内承保人总赔付损失的标准化随机变量收敛于标准正态分布, 总赔付损失不仅受个体索赔额分布的影响, 而且还与索赔个数的分布有关, 索赔个数在聚合模型中常被选为服从泊松分布, 其分布参数可由各起付线的出险频率与投保人数的乘积来估计, 总赔付损失的数学期望即为纯保费。

3 我国现有医疗保险精算方法的优点和局限性311 粗估法

粗估法对资料要求不高, 也较少涉及高深的数理统计知识和测算分析技巧, 易

于理解、测算简单, 在实际工作中发挥了重要的作用。由于医疗费用由医疗服务利用率(赔付频率) 和次均费用(赔付额) 两个方面来决定, 但两者的影响因素和变动趋势并不一致。根据基线期医疗费总额或人均医疗费进行保费测算的合成粗估法, 没有分别考虑影响医疗服务利用率和医疗服务费用的因素及其作用, 一般仅适用于社会医疗保险的开始阶段, 而分解推算法考虑了这两个方面, 所以分解推算法的精确度要高于合成粗估法。但是粗估法尚未考虑到管理费、风险控制和保险因子等, 在实际应用中还有待改善。312 模型法

模型法测算保险费分别考虑了医疗服务利用率和次均费用的影响因素及其效果, 测算结果较粗估法要精确得多, 而但由于医疗费用的影响因素较多, 各因素的作用难以用模型完全加以表达, 有关影响因素的资料搜集也较为困难, 建立模型需要一定的数理统计学知识, 限制了它在实际工作中的推广和应用。313 损失分布法

虽然我们可以根据较大样本的数据测算出赔付频率和每次赔付金额的均值以求得保险费, 但多数情况下样本数据并不满足分析的要求。此时我们若能了解医疗保险的损失分布, 就能较准确地估计出医疗费用的期望和对应不同损失额度的概率, 并在此基础上测算出保险费, 这就是基于损失分布测算保险费的主要优点, 但应用这类方法要积累大量的经验数据, 随影响因素的改变, 医疗保险损失分布的参数, 甚至分布类型均会发生变化, 这些都是应用该法时的不足之处。314 经验频数法和限制性Pareto 分布法 经验频数法在样本较大时才会趋于稳定, 因此在适用经验频数法时需要较大样本的统计资料, 样本容量至少要在10000人以上, 因此在实际应用中具有很大的局限性。限制性Pareto 分布法要求

也有可能发生一定的变化, 所以随时需要调整运行结果。315 条件数学期望法

该法对于设计医疗保险新险种具有较实用的借鉴作用, 但在其应用的有效性上尚需得到更多医疗保险实践的检验。4 展 望

社会医疗保险制度改革给医疗保险带来了巨大市场, 但是医疗保险精算方法的局限性已经成为制约我国医疗保险发展的原因之一。如何建立更加科学的和适用性更强的、更系统的精算模型和方法已经成为现在迫切需要解决的问题。为此我们呼吁, 应进一步提高国内保险和精算界对健康保险精算的重视程度, 学习发达国家健康保险精算方面的有益经验, 不断加强健康保险精算师队伍建设, 这样才的发展。

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[收稿日期] 2008-3-25(责任编辑 郭秀梅)