电子病历系统建设方案与计划

成都九洲中西医结合医院

电子病历系统建设方案与计划

第一章 总则

第一条 目的

为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件结合实际情况制定制度。

第二条 适用范围与实施步骤

本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。

第三条 主管部门及其职责

医务科是本院电子病历的主管部门。其主要职责是：

一、制订并实施电子病历管理的规范和发展规划；

二、负责医疗机构实施电子病历的审批工作；

三、指导协调电子病历的实施；

四、监督、稽查电子病历的使用；

五、保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。

第四条 医疗机构电子病历管理部门职责

一、贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定；

二、制定本单位电子病历工作的各项规章制度；

三、保证电子病历的安全运作；

四、负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。

第五条 实施原则

参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规遵守诚实信用原则。

第二章 电子病历实施的基本要求

第六条 医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件

1、具有保证电子病历实施的技术设施。

2、具备保证电子病历实施的各种安全措施。

3、专业人员取得电子病历使用资格。

4、法律、法规规定的其他条件。

第七条 医疗机构的义务

实施电子病历的科室应遵循以下义务：

一、实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益; 不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。

二、实施电子病历的科室必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。

第八条 电子病历系统运行要求

一、 电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。

二、 用于电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计算

机信息系统安全保护条例》有关安全性、稳定性的要求。三、电子病历系统必须采用国家审定的安全保密产品。

四、电子病历系统的术语、编码等应符合国家行业标准。

五、电子病历系统运行时间必须准确时间记录必须完整。

第九条 认证制度

本院电子病历活动的身份有效证明实行数字认证制度。凡参与电子病历活动的科室、电子病历备份站点应当到在院电脑中心予以认证同时电子病历当事人也应对其身份进行数字认证。

第十条 电子病历签字

一、 实施电子病历的科室应当采用电子、手工签字以确保电子病

历的有效性。

二、 电子病历采用电子、手工签字生效原则。

第三章 电子病历建立

第十一条 建立原则

一、电子病历的建立应符合卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件的要求。

二、电子病历的建立应符合国家信息安全管理的要求。

三、电子病历的建立应按照规定的程序进行。

四、 建立电子病历的医务人员应取得卫生部门书写病历的资格。

五、医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。

第十二条 书写要求

医疗机构建立的电子病历必须满足下列的要求

一、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。

二、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。

第十三条 病历签收

一、医务人员按照规定书写电子病历后应使用手工签字进行确认。

二、实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改经电子签字后方可生效。

第十四条 完成时限

一、医务人员应在规定的时间内完成电子病历的书写。

二、因抢救急危患者未能及时书写病历的有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。

第十五条 电子病历交换的要求

电子病历可以在医疗机构、科研机构、教学单位之间交换。但交换只能限于医疗、科研 和教学 活动 不 得违反国家 保密和法 律有关隐 私权保护 的规定。电子病历的交换应满足下列要求：

一、电子病历的接受方必须提交有关证明。

二、现有的电子病历系统应当和主管部门提供的交换平台具有良好的兼容性。

三、电子病历交换采用主管部门提供的标准代码进行。

第十六条 知识产权保护

实施电子病历的医疗机构应当保护自己和他人的知识产权。未经当事人许可任何人不得以任何方式非法使用他人的电子病历也不得向第三人泄露他人的电子病历。

第七章 法律责任

第十七条 法律义务

电子病历系统的建设和应用 应当遵守国家法律、行政法规和其他有关规定。任何组织或者个人不得利用电子病历系统从事危害国 家利益和公民合法权益的活动不得危害其他电子病历系统的安全。

第十八条 法律责任

一、凡违反国家法律法规 违反本办法规定伪造、破坏或擅自销毁电子病历的依照国家有关法律追究行为人相应的法律责任。

二、泄露患者隐私造成严重后果的 依法承担相应的赔偿责任。

三、侵犯他人知识产权的 依法承担相应的赔偿责任。

以上行为情节严重 构成犯罪的 应依法追究其刑事责任。

第十九条 有关法律纠纷的解决

电子病历当事人认为医疗机构的电子病历系统、电子病历留存或调用和交换过程对其合法权益造成侵害有权向卫生行政主管部门和法律部门投诉或起诉。

第八章 附则

第二十条 定义

本办法下列术语的含义电子病历系指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录。电子病历应包括传统病历的所有信息并能够等同实现传统病历的全部功能。电子病历当事人系指使用电子病历的患者或其权利关系人、医疗机构以及电子病历系统运 作服务商。电子签名系指在电子病历中以电子形式所含、所附或在逻辑上与电子病历有联系的数据它可用于鉴别与电子病历有关的签名持有人和表明此人认可数据病历所含信息。数字证书系指为了证明电子签名的真实性而签发的、用来确认某一特定电子签名持有者的有效身份或其他特点的记录。

第二十一条 电子病历的分步实施

在尚未具备安全实施电子病历条件的医疗机构可以使用电子病历率先实现医院内部的医疗信息无纸化传递和医疗信息共享但病历 文书必须按照规定的时间定时打印按照手写病历的管理要求归档保存。在该阶段打印病历文件与手写病历具有同等法律效力但电子病历无法律效力。当条件成熟后 可按照本管理办法逐步过渡到电子病历。

第二十二条 解释

本制度由医务科负责解释。