肺通气保护策略

Anesthesiology：手术室肺保护性通 气策略的制定

加拿大多伦多大学的Goldenberg医师等进行了 一项综述，概述了肺保护性通气策略的背景和 现状、重症监护治疗病房（ICU）和手术室通气 策略的差别、手术室和围术期患者肺保护性通 气策略的制定等方面的问题，并对未来研究做 出展望。该综述于2014年7月发表于《麻醉 学》（Anesthesiology）杂志上。

目前，一项多中心、随机对照试验的结果显示 术中使用低潮气量（VT）通气可改善患者术后 转归。已知针对患急性肺部疾病，如急性呼吸 窘迫综合征（ARDS）、哮喘，且需要入住 ICU接受机械通气治疗的患者，使用低VT通气 可提高存活率。尽管大量实验室和临床数据表 明，在已证实存在肺损伤的情况下，高VT通气 将导致肺部炎症加重，并降低患者存活率。但 是，一项最新研究显示，在全身麻醉的情况下 也出现了上述类似现象，即高VT通气可导致肺 正常的患者出现肺损伤。由于低VT通气策略可 以减少医疗费用，且面向于所有麻醉医师，因 此许多研究者建议术中实施VT标准化管理。全 世界每年在全身麻醉下进行手术的患者数量将 近2.5亿，低VT通气策略的广泛实施将引起全球 范围内临床实践的巨大变革。此外，全身麻醉 后患者的病死率和死亡率均较低，因此风险-收 益分析具有复杂性。上述方法可为低VT通气策 略的标准化管理提供证据支持，并为未来的研 究方向提供可行建议。

ICU外的肺保护性通气 已知高通气压力或高VT可导致接受机械通气患 者（患新生儿期肺疾病、慢性肺阻塞性肺疾 病、哮喘或ARDS）发生肺损伤，且可能降低患 者存活率。在上述疾病中，由于ARDS与死亡 率、医疗保健支出、幸存者的长期残疾相关， 且患ARDS的患者通常需要接受机械通气，因此 应对ARDS患者给予特别关注。

由过度机械通气引起的典型的气压性损伤会导 致气体渗漏，如气胸。尽管这在卧床患者中相 当常见，但是呼吸机相关性肺损伤的后果具有 潜在危险性。此类型的肺损伤包括若干因素， 如气压性损伤、容积伤和生物伤。过去近40年 的实验室检查结果明确表明高VT通气可导致更 严重的肺损伤。2000年的一项随机对照临床试 验证实，低VT通气可以提高接受机械通气的 ARDS患者的存活率。该研究结果是此领域的一 个重要的里程碑，即将低VT通气作为ARDS患 者机械通气的标准治疗方案。

除外低VT通气策略，实验室的研究数据已证实 了另外一项保护性肺通气策略，即维持肺容 量。这通过肺复张策略实现，并通过呼出气[呼 气末正压通气（PEEP）]维持呼吸机压力。维 持肺容量可以减少肺泡萎陷的数量，从而减少 肺内分流，并促进吸入性VT更均匀的分配。目 前尽管有强有力的理论基础和与之相一致的实 验室数据，但是，肺复张和PEEP在ARDS患者 中的作用仍不明确。

健康肺保护性通气的背景 最新统计数据显示，全球每年近2.5亿患者在全 身麻醉下进行手术。在接受机械通气的患者 中，相比于ARDS患者，在全身麻醉下进行手术 的患者占更大比例。但是，肺保护性通气策略 并没有广泛应用于麻醉。若ICU的保护性通气策 略可以转而用于手术室，大量的患者将会从中 受益。的确，目前一项纳入400例患者的随机 对照研究结果显示，麻醉过程中采用低VT通气 策略可以改善术后转归。但是，当考虑到将 ICU的保护性通气策略用于手术室时，需权衡患 者因素，即：手术室患者的肺通常为正常肺， 而ARDS患者却相反。

一项随机对照试验纳入56例行开腹手术的患 者，比较了标准通气管理（VT，9 mL/kg理想 体重；P

EEP，0 cm H2O）和保护性通气管理 （VT，7 mL/kg理想体重；肺复张和PEEP）。 结果显示：低VT通气和肺复张的联合使用可改 善患者中期转归，如肺不张、肺氧合作用和肺 部感染，部分有益效应可持续5 d。另外一项纳 入101例患者的双盲对照研究探讨了不同水平 VT对患者的影响。试验组接受VT的标准为：6 mL/kg预计体重，对照组接受VT的标准为：12 mL/kg预计体重。两组患者的维持肺容量较小 且无差异，标准为：PEEP，5 cm H2O。上述 保护性肺通气策略并没有使患者受益，低VT通 气反而导致术后动脉血氧分压（PaO2）下降和 5 d后出现进行性肺不张。综合上述两项试验， 可得出如下结论：在患者全身麻醉手术中，联 合使用肺复张法和低VT通气策略可以使患者受 益；单独使用低VT通气策略反而会导致患者出 现进行性肺不张，从而降低患者的肺顺应性并 影响肺氧合作用。

腹部手术患者的保护性通气策略 一项最新研究纳入了400例患者，人选标准如 下：行腹部手术、手术后发生肺部并发症的风 险较高、术中接受低VT通气策略和肺复张。将 患者随机分为两组，分别为试验组（低VT通 气、肺复张/30 min、PEEP）和对照组（标准 VT通气），并在术后第7天测定其复合性主要 转归，包括肺部和肺外事件。该研究结果显 示，主要转归减少比例超过60%（试验组：21/200，对照组：55/200）。此外，相比于试验 组，对照组患者无创性通气频率和脓毒症的发 生率均较高，住院时间较长。需要注意的是： 第一，虽然研究结论显示低VT通气策略是有益 的。但是，低VT通气策略、PEEP和肺复张联合 使用时才证明对患者有益，而不是单一策略。 第二，该研究的效力量（effect size）非常大。 就多因素病因学研究而言，任何一项干预措施 的效力量均为适度，人群因素的不均衡性可能 对研究结果造成了影响。

ICU与手术室的差别 ICU和手术室的差别可能会影响患者的通气管 理。在手术室，患者的肺通常正常、顺应性较 强、较易氧合。此外，重要的手术事件是可预 测或可控的，专科医师或麻醉医师均可单独处 理所有相关事宜。术中PEEP很少用于付诸实 践，最终使用何种措施需预先跟患者商量后做 出决定。总之，在考虑将ICU的通气策略应用于 手术室时，应根据患者的不同情况采取相应策 略。

先前围术期干预措施 Futier医师观察到上述通气策略因其显著的治疗 效应，已被广泛应用于大多数手术患者。出现 这种现象并不奇怪，具体原因至少有以下两 项：

第一，保护性通气治疗策略即低VT通气和肺复 张的联合使用，花费较少，可显著降低患者术 后死亡率，同时无不良反应。大多数医师希望 基于上述研究结果的实践技能变革尽快用于临 床，特别是已证实围术期药物不能有效降低患 者死亡率和病死率的情况下。但是，既往的若 干事例提醒各位医师不要根据单独一项试验结 果而立即做出临床实践的改变。例如，根据两 项小规模随机试验的研究结果，基于循证实践 和患者安全性，若干研究者建议将β-受体阻滞 剂做为预防围术期心脏并发症的单独干预措 施。但是，随后的大规模试验证明这种表明看 似安全的干预措施可增加患者术后发生卒中和 死亡的风险。同样地，两项随机试验证明可将 围术期供氧作为预防手术部位感染的唯一干预 措施，但是随后的大规模随机试验中却没有得 出同样的结论。因此，上述两个事例表明，需 在不同人群中重复证实试验结果的有效性，这 点非常重要。

第二，已知研究结果显示保护性通气策略可以 使患ARDS的危重病患者受益，但是对肺部正常 手术患者的影响却值得怀疑。的确，在两类不 同的人群中，保护性通气策略的风险-受益分布 不可能相似。患ARDS的患者已经存在肺损伤， 但是择期手术后发生术后肺部并发症的总体风 险则较低，为1.5%。

因此，相比于危重病患 者，手术患者接受保护性通气策略后出现不良 反应的相对概率较高（见图

1）。而当患者风险 的总体水平较低时，治疗的有害影响则占主导 地位（见图2）。

最新进展 总之，研究者认为如何进行术中通气是一个重 要问题，需从基础理论、证据、经验等方面均 衡考虑。但是，目前最理想的术中通气策略尚 属未知。ICU临床经验，加上大量实验室数据和 临床研究，为在该领域开展大规模研究提供了 支持。此外，在研究的设计和报告过程中，应 详细记录VT和肺复张的干预措施。幸运的是， 大规模的围术期临床团队拥有开展这类研究的 能力。部分麻醉医师认为目前已有充分证据支 持临床实践的变革，但是研究者建议该部分麻 醉医师谨慎考虑Futier医师详细记录的干预措施 （如通过预计体重给予VT通气和肺复张），且 需根据不同患者人群采取相应的通气策略。 （出自大查房 新青年麻醉论坛）

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