136例工伤伤残案例的精神医学鉴定

・２８４・

・论著・

１３６例工伤伤残案例的精神医学鉴定

丁树明

高北陵

梁伟德

刘仁刚

李映平

盛璐

【摘要】

目的分析工伤鉴定案例精神伤残评定及其相关因素。方法对１３６例工伤鉴定案例的

损伤因素、伤残类型、伤残等级、精神医学鉴定诊断等问题进行总结分析，并对工伤精神伤残中的伪装进行了对比分析。

结果

有精神伤残９４例，占６９．０％，其中，智力伤残合并精神障碍伤残１７例

（１２．５％），单一智力伤残者６４例（４７．１％），单一精神障碍伤残２例（１．５％），性功能伤残１０例（７．４％）。未达到伤残程度者４２例，占３１．０％，包括１７例脑挫裂伤后综合征及６例与创伤因素有直接或间接关系的功能性精神障碍。在既有临床评估又有测验评估的７１例案例中，临床判断伪装智力低下２５例（３５．２％），测验判断有伪装智力低下５８例（８１．７％），临床评估与测验评估之间存在显著差异（Ｐ＜Ｏ．０１）。结论（１）现有的工伤伤残标准有待于完善；（２）工伤伤残鉴定中伪装智力低下的比例较高，值得重视。

【关键词】工伤鉴定精神伤残伪装测验

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随着社会工伤保险法规的健全和完善，以及人们法律意识的不断增强，有关工伤精神伤残鉴定的案例也逐年增多，而我国司法精神医学鉴定工作者对这类案例的鉴定经验不多，研究报道很少，为此，我们对近年来本鉴定机构实施的工伤伤残鉴定案例的临床资料进行综合分析，希望能为同行们提供一些有意义的信息。

ｌ对象与方法

１．１对象

为深圳市康宁医院医学鉴定中心２０００年１月１日至２００２年１２月３１日中工伤鉴定案例，共１３６例，其中，男性１１９人，女性１７人；年龄（３１．８±７．９）岁；受教育年限８．７±２．５；工人１２７人，其他职业９例；已婚９５例，未婚４１例。

１３６例鉴定案例中，颇脑创伤者１１０例，占

基金项目：广东省医学科研基金立项课题（Ａ２００１１６３２）；广东省

自然科学基金重点项目（０２１９７２）

８０．９％；非颅脑创伤２６例，占１９．１％。无一例提供伤前有精神疾病或智力障碍的病史。

委托单位均为深圳市社会保险局，１３６例案例中，评估智力伤残者１１９例，占８７．５％；评估性功能

作者单位：５１８０２０深圳市精神卫生研究所医学鉴定科（丁树明高北陵梁伟德）；临床心理科（刘仁刚李映平盛璐）

者１２例，占８．８％；评估精神障碍者５例，占３．７％。

１．２方法

所有鉴定案例均在医疗终结期后实施精神伤残鉴定，根据被鉴定人精神伤残的具体情况，首先给予瑞文标准推理测验’１ｏ或其他临床症状量表实验室检查，然后由鉴定医生对被鉴定人进行临床评定，以临床简短智力检查表为主要内容。从２００１年２月起，对智力伤残案例加做二项必选数字记忆狈４验（用于评估伪装智力低下）心“Ｊ，全部测验在计算机上完成。外阴损伤者根据精索静脉曲张实验、夜间阴茎膨胀试验及视听觉性刺激实验来确定性功能障碍口Ｊ。精神障碍诊断依据为《中国精神疾病分类与诊断标准第三版（ｃｃＭＤ一３）》∞Ｊ，由两名长期从事司法精神医学鉴定工作的医生共同做出精神伤残诊断结论。数据分析在ＳＰｓＳ

ｆｏｒ

ｗｉｎｄｏｗｓ１０．０上进行。

２结果

２．１工伤类型

按照颅脑外伤程度划分标准＂Ｊ：重型颅脑损伤为昏迷程度评分（Ｇｌａｓｇｏｗ

Ｃｏｍａ

Ｓｃａｌｅ，Ｇｃｓ）总分≤

８分，伤后昏迷或再次昏迷６小时以上，包括广泛性脑挫裂伤、脑干损伤或颅内出血等情况）；中型颅脑损伤ＧＣＳ总分９～１２分，包括轻度脑挫伤及蛛网膜下腔出血；轻型颅脑损伤ＧＣＳ总分在１３～１５分，伤后意识障碍在２０分钟以内，包括单纯脑震荡，无或有局限性颅骨骨折。工伤精神伤残鉴定中颅脑创伤案例是非颅脑创伤案例的４倍多。颅脑创伤及非颅脑创伤类型分布见表ｌ。

表ｌ工伤类型分布

２．２工伤伤残

２．２．１总体伤残等级

系由社会保险局伤残评定委员会根据《中华人民共和国职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》㈨

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确定工伤案例精神伤残的具体等级，本鉴定机构仅做精神、智力伤残诊断。经核查，社会保险局最终确定的伤残等级见表２所示；由于本着“靠高不靠低”的原则，伤残等级均为偶数，没有奇数等级。

表２伤残等级

１３６例中涉及颅脑损伤者１１７例，包括颅脑创伤１１０例、自发性脑出血５例、电击伤及救火导致缺氧性脑病各１例。评定单一智力伤残者６４例，智力伤残合并精神障碍伤残者１８例，单一精神障碍伤残者２例。智力伤残者较精神障碍伤残高３倍多。智力伤残中，从边缘智力伤残至重度智力伤残比例逐渐递减；精神伤残中以器质性人格改变较多，其次是精神病性障碍。智力和精神障碍伤残的具体评定情况如表３所示。另外，在１１０例颅脑创伤者中，无智力伤残者３５例（３１．８％），其中：重型颅脑损伤９例（８．２％），中型及轻型颅脑损伤各１３例（各

１１．８％）。

表３工伤鉴定总体情况

２．２．３性功能伤残

１２例阴部外伤者中评定为器质性性功能障碍１０例（８３．３％），心因性性功能障碍及无性功能障碍各ｌ例（各８．３％）。

１３６例案例中，鉴定结论中有精神障碍诊断者共６４例（４７．１％），但仅有２０例（１４．７％）达到精神障碍伤残标准，其他４４例（３２．３％）精神障碍诊断

２．２．２精神伤残

２．３精神障碍诊断分析

・２８６・

见表４。

表４精神障碍诊断分析

２．４伪装分析

２．４．１伪装智力伤残

２．４．１．１

临床评估

除１２例性功能鉴定案例外，鉴定医师对其余１２４例被鉴定人在临床检查中有无伪装表现做了大体评定，发现肯定伪装者４３例（３４．６％）；元伪装者４０例（３２．３％）；不能肯定是否有伪装者４ｌ例

（３３．１％）。

２．４．１．２测验评估

从２００１年２月始，对有颅脑损伤病史的被鉴定人均给予二项必选数字记忆测验，共９０例，其中因精神病性障碍、人格改变、心境障碍、癔症性精神障碍（包括假性痴呆）、创伤后应激障碍的测验结果未计人统计，共１９例，其余７１例中总分小于１９分者５８例，占８１．７％，测验结果显示这些被鉴定人有不尽努力、随机作答或故意答错等有意使测验成绩差（夸大或伪装智力伤残）的情况。总分大于等于１９分者１３例（１８．３％），测验结果显示这些被鉴定人在测验中基本合作。

２．４．１．３

临床评估及测验结果对照分析

对计入统计的７１例鉴定案例的临床评估与伪装测验进行对比分析，结果显示临床评估与测验评估之间存在显著差异（见表５）。２．４．２伪装精神障碍伤残

在１３６例工伤鉴定案例中，实际有５例伪装精神病性障碍，占３．７％，其中３例仅在鉴定检查时表现有动作怪异、自言自语或木僵、缄默等精神症状，经鉴定人员说服教育后精神症状消失。另有２例在精神病院住院前及住院观察期间（２个月以上）一直表现伪装精神病症状，包括伪装幻听、被害妄想等症

状，经有关处理后，症状才随即消失。

表５临床评估与伪装测验对比分析

断

｜｜｜；

目前我国工伤伤残评定的依据是１９９６年发布

的《中华人民共和国职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，对精神伤残的评定仅包括“智力减退”和“精神病性症状”两个项目，有些省市将“癫痫”的评定归属于精神病学科。这些项目均为器质性伤残，不包括目前医疗水平不能发现“客观依据”的所谓功能性伤残，如：器质性神经症综合征，与创伤因素有直接关系的应激性精神障碍以及与创伤因素有间接因果关系的其他精神障碍。尽管这些精神损伤有时给伤者的生活、工作和社会能力造成严重影响，甚至这些影响不亚于器质性伤残者，但他们不能得到任何经济补偿。另外，这个标准无器质性遗忘综合征的评定条款。这些情况均反映了这个标准有不够

在本组案例中，虽有１１０例颅脑创伤，但无智力伤残者占３１．８％（３５例），其中重型颅脑损伤９例。说明即使有严重的脑损伤，并不一定都出现智力或其他精神伤残。鉴定实践发现，越是年轻的个体，颅脑创伤后恢复的潜力越大，认知功能损害的后遗症也越少。另一方面，若严格按照智力检测的真实结果来判定，颅脑创伤后无智力伤残的比例还要高一些。因为，智力伤残是指智力损害达到了残疾的程度，不包括智力有损害但未达到智力残疾程度的状况，加上目前我国智力检测工具老化，一部分伤者智力即使有残也难以体现。从临床实践来看，脑损害给患者造成的后果是难以估量的，远远不只是智力当差距较大时，有时即使智力测验的结果没有达到（如：边缘智力伤残），这也是本组案例中八级伤残

完善的方面。

减退的问题，因此，对这些伤者的精神伤残的评定不得不考虑伤者伤前和伤后社会能力的差距等问题，工伤伤残的等级，也给予了伤者一定的伤残等级

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较多的主要原因。况且，颅脑创伤所致智力缺损与精神发育迟滞的智力残疾有本质的不同，用智力残疾的概念来评定智力缺损是否合理有待于探讨，且工伤赔偿是按照精神残疾的标准还是应按照精神损伤的情况来赔偿也是值得研究的。

二项必选数字记忆测验是近些年来本研究组研制的对伪装智力低下定量评估的检测工具，实验研究和临床应用研究均反映该测量工具有较好的信度和效度‘２“１。过去的研究已表明，对伪装的经验性评估的检出率较低，且一致性较差，往往只能发现明显伪装的情况Ｉ９Ｉ。本研究仍反映了这一问题，尤其是对巧妙夸大精神伤残程度的情况难以定论。鉴定实践发现，被鉴定人在鉴定医生面前与心理测验时的心理状态可能大不相同，尤其是有经验、并有好的装或夸大的被鉴定人无法实施其伪装行为。

智力测验往往是评定智力伤残存在与否及其程度的主要依据，而且通常将它作为相对客观的指标。然而，由于利益的驱动，被鉴定人在智力测验时故意夸大或伪装伤残程度的情况是多见的㈤，因而应用智力测验成绩时首先要对测验成绩的真实性进行评估，不能单纯依据被鉴定人在鉴定医生面前的表现。验的效度评估就显得十分重要了。当然，伪装测验（上接第２８０页）

记忆功能水平相关不显著，这可能与ＩＬ．２与其受体（ＩＬ－２Ｒ）联系的复杂性有关，ＩＬ＿２Ｒ按其亲和性，分为低、中、高３种，低亲和性ＩＬ－２Ｒ，只有一条仅．链构成；中亲和性者，只有一条Ｂ一链构成；一条仅一链和一条Ｂ．构成高亲和性ＩＬ．２Ｒ。在Ｔ细胞活化时，血清ＩＬ．２主要与高亲和性ｍＩＬ一２Ｒ受体结合，而血清ｓＩＬ一２Ｒ由低亲和性的仅一链构成，与ｍＩＬ．２Ｒ竞争是有限的，并且受多种因素的影响¨０ｊ。因此虽然本研究未发现精神分裂症患者外体血清ＳＩＬ－２Ｒ水平与记忆功能的测验成绩呈显著相关，但却不能就此否定血清ＳＩＬ＿２Ｒ抑制细胞免疫的作用。（感谢河南省精神病院早期干预科全体医护人员的协助）。

参考文献

１

工具所判定的伪装也不是百分之百的正确，还必须排除有关精神障碍的干扰或影响（本报道剔除了有精神障碍的１９个案例后进行统计分析）。因此，虽然有客观评定伪装智力低下的工具，仍需要鉴定工作者对伪装测验的正确性进行进一步考察。总之，将经验性评估与检测工具有机地结合起来，才能做出客观、准确的鉴定结论。

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