小学生心理健康档案
****小学 学生心理健康档案
班级：________________________ 姓名：________________________ 学号：________________________
年
月
日
姓名 班级 籍贯 本人情况
性别
民族
学号 出生年月 本人照片
家庭联系电话 家庭地址
邮编
入学时间 姓名 家庭成 员情况 年龄 与本人关系 工作或学习单位
一
人格完整
四 五 六 四 五 六 四 五 六 四 五 六 1、绿灯
适应能力强 学生的年龄特征 心理行为符合小 人际关系和谐 自我评价正确
一 二 三 一 二 三 一 二 三 一 二 三
四 五 六 四 五 六 四 五 六 四 五 六 2、黄灯 六 年 综 合 评 价
一年 二年 三年 四年 五年 六年 综合评价
二 三 一
智力正常
二 三 一
心理健 康状况 （六年）
情绪健康
二 三 一
A、健康状态 B、不良状态 C、心理障碍 D、心理疾病 3、红灯
意志健全
二 三
预警状态
导致心理 问题的主 要原因
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。 2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。 3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至 造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。 4、高考失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、 抑郁等心理问题。 5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其他原因
组织单位 心理健康 测评结果
测评时间
测评方案
测评结果及建议
对 策 及 做 法
1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心理困惑，提 高心理承受能力和应对挫折的能力。 2、 启动心理干预机制， 缓解心理危机。 帮助学生正确认识自己的心理状态， 通过倾听、 提问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。 3、建议接受学院心理咨询，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外界环境。弥 补人格形成上的不足。 4、列为重点关怀对象，由学校或相关部门人员对学生进行定期的心理辅导和交流。 5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。通过积极开展丰富多彩的校园活动和 其它形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会 和舞台，以有利于个性心理的健康发展。 6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压力的调节和 疏导工作。 7、到心理治疗机构接受心理治疗。
其他建议 以及做法 时间 监控过程 监控方式 已采取的对策及做法 本人心理状态改变情况
心理辅 导、咨
询 记录
班主任 签字 （所在学校盖章） 主管校长 签字 注意:此表填写一定要如实。 年 月 日