无创正压通气

无创正压通气

无创正压通气（NPPV 或NIPPV ）是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩等无创方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气，与气管插管和气管切开等有创的连接方式存在显著区别。

一：NPPV 的基本原理和特点

（一）：无创

主要通过无创方式与患者连接，患者痛苦小，应用较为灵活，可见到使用，且可避免人工气道开放易致肺部感染等缺点；缺点：不适用于缺乏气道保护能力而需要人工气道的患者（如气道分泌物多又排除障碍、昏迷等），也不利于气道分泌物标本的可靠获取。

（二）正压“漏气”通气

因其通过面罩而非人工气道与呼吸机相连，就必然存在漏气，这是影响通气疗效的重要因素之一。由于绝大多数的无创呼吸机为涡轮供气，其所能够提供的压力支持水平相对较低，能提供的吸入氧浓度较低且不准确，故疗效不如IPPV 确切。一旦NPPV 无效，应及时转换为IPPV 以免延误病情。

二：NPPV 病例选择

（一） NPPV 治疗目标

无创正压通气的治疗目标

急性加重期 慢性缓解期

避免插管 减轻或改善症状

减轻症状 减少急性发作次数

改善通气和换气 提高生活质量

减少正压通气带来的不适 提高存活率

减少IPPV 的时间及并发症发生

减少住ICU 和住院时间，降低费用

当患者出现呼吸窘迫和通气或换气异常的临床表现时通常就需要应用

NPPV 。PaCO 2≥45mmHg ，且pH ≤7.35，或PaO2/FiO2≤200, 定义为气体交换

异常；呼吸窘迫表现为辅助呼吸肌参与呼吸，胸腹矛盾运动，呼吸频率≥25次

/分，中至中度的呼吸困难，在慢性阻塞性肺疾病患者困难的感觉比平时更重。

在慢性缓解期中，NPPV 的主要目标为减轻低通气所带来 症状，并改善生

活质量。

（二） NPPV的禁忌证

1：气道保护能力明显下降如昏迷，呕吐，气道分泌物多且排除困难；

2：无自主呼吸或自主呼吸微弱的患者；

3：无法应用面罩者，如面部创伤、烧伤或畸形等；

4：无法配合NPPV 者，如紧张，不合作或精神疾病；

5：肠梗阻，消化道手术后（因NPPV 有造成胃肠胀气的危险）；

6：合并有严重的肺外脏器功能不全，如消化道大出血、血流动力学难以维持，

也不宜行NPPV 。

（三） NPPV试用原则与成功预测因素

选择合适病例进行NPPV ，是 成功应用的关键。

相比IPPV ，NPPV 容易实施，因此很多学者推荐只要没有禁忌症，可实验性应用

NPPV ，但时间不宜过长，1-2小时足以观察患者的治疗反应。成功者往往很快耐受NPPV ，短时间内PaO2上升、PaCO2下降，pH 纠正，并伴有呼吸频率下降和呼吸困难症状缓解。

NPPV治疗成功的预测因素

合作能力

神志较好

依从性好

人机同步较好

气道保护能力

漏气量小

分泌物少或自主咳嗽咳痰能力较强

疾病严重程度

APACHEII评分较低

开始时PaCO2＜92mmHg ，pH ＞7.10

NPPV治疗短期内（1-2小时）的反应

pH及PaO2升高，PaCO2及呼吸频率降低

三：不同病种应用NPPV 的疗效与分析

（一）：急性起病

不同病因所致急性呼吸衰竭应用NPPV 的疗效分析

证据水平 急性呼吸衰竭病因

A COPD急性加重、心源性肺水肿、免疫抑制

B 胸外伤、手术后呼吸衰竭

C 支气管哮喘急性发作、ALI/ARDS、肺炎、拒绝气管插管

（A 级：多个RCT 证实，具备足够的证据；B 级：有限的RCT 证实；C ：非RCT ，仅观察性研究证据）

1：COPD 急性加重（AECOPD ）多项RCT 及荟萃分析均显示，与常规治疗相比，NPPV 应用于AECOPD 成功率达80~85%。多项研究均提示有效的NPPV 治疗可在短时间内（通常为1~6小时）使其pH 增高，PaCO2降低，呼吸困难程度下降，长时间应用可降低气管插管率，缩短住院时间。因此，NPPV 可作为AECOPD 的一项常规治疗措施。

对中度呼吸性酸中毒（7.2525次/分）的AECOPD 的的，与常规治疗相比，NPPV 取得了显著疗效。

而对于pH ≥7.35的AECOPD 患者，由于其通气功能尚可，PaCO2不高，pH 处于代偿范围，如果这类患者存在动态肺过度充气，使用NPPV 可以降低其吸气做功，达到缓解呼吸肌疲劳和改善通气功能的目的。

对于AECOPD 所致严重的高碳酸性呼吸衰竭患者（pH

有学者发现，对于严重意思障碍(Kelly-Matthay评分＞3分) 的患者，应用NPPV 治疗病死率高达50%。因此，出现意识水平改变的患者，不应使用NPPV 。

2：急性心源性肺水肿 与普通氧疗相比，持续气道正压（CPAP ）通气可迅速改善血氧，可能降低急性心源性肺水肿患者的病死率。CPAP 通过扩张肺泡增加功能残气量而改善氧合，改善肺顺应性。应用自主/时间（S/T）通气模式治疗急性心源性肺水肿，可减少呼吸功耗，迅速降低PaCO2水平和呼吸频率，研究提示可降低患者的气管插管率和并发症的发生率。有人比较CPAP 和S/T对急性心源性肺水肿的作用，结果因为在S/T组心肌梗塞的发生率明显增高而停止试验。目前，在心源性肺水肿患者应用NPPV 的策略是：首选CPAP ，如果患者存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解可考虑换用S/T。

3：免疫抑制患者 因机体免疫功能下降使其发生各种并发症的几率明显增高，其中肺部感染尤为常见，并成为并发呼吸衰竭的重要原因。如行IPPV ，患者往往死于气管插管和机

械通气相关的各种并发症，如VAP ，感染性休克等，其中VAP 所致的病死率则高达100%。因此，避免气管插管和缩短IPPV 的应用时间，减少并发症的发生，成为改善这类患者预后的关键。目前已有两项RCT 证实，NPPV 组较对照组病死率下降（分别为20%vs50%和38%vs69%，P 值≤0.05），NPPV 成为免疫抑制患者发生呼吸衰竭时首选的呼吸支持方式。

4：胸外伤和术后呼吸衰竭 对无并发症的胸外伤呼吸衰竭患者，NPPV 可改善氧合；而对于大手术后呼吸衰竭的患者，NPPV 可避免或减少肺不张的发生，纠正低氧血症，从而降低气管插管率，缩短住ICU 时间。

5：重症哮喘、ALI/ARDS、重症肺炎 在这些病种，到目前为止均无RCT 证实NPPV 疗效。

（二）慢性疾病缓解期

1：重度COPD 多项研究证实，与单纯氧疗相比，加用NPPV 可改善重度COPD 的生活质量，减少急性发作次数。国际上基本共识是，有乏力、嗜睡、呼吸困难等症状的COPD 患者，具备以下条件之一适合应用NPPV ：1：PaCO2≥55mmHg ；2：PaCO2为50~54mmHg且合并有夜间低氧血症；3：因高碳酸性呼吸衰竭入院两次以上。值得注意的是NPPV 的疗效与患者是否长期坚持应用NPPV 有关。

2：胸廓限制性疾病 NPPV成功治疗的胸廓限制性疾病，包括小儿麻痹后遗症、神经肌肉疾病、脊髓损伤与重度脊柱侧弯。

NPPV 不宜预防性应用于这类患者。建议：有明确的夜间低通气相关症状（日间过度嗜睡，晨起头痛、疲劳、呼吸困难、认知障碍）的患者才行NPPV ；医师必须在60天内密切观察和随访，60天后需再次评估患者的依从性和疗效。

四：NPPV 的应用环境与设备

（一） 环境

1：操作者的培训与教育

操作者（医师、护士、呼吸治疗师）应用NPPV 的经验是影响其疗效的重要因素。多项指南也提及应由一位熟识NPPV 应用技术的呼吸专科医师负责整个NPPV 的工作以提高成功率。

2：患者与家属的培训与教育

与IPPV 不同，NPPV 更强调患者的主动配合和舒适感，对患者的教育可以消除恐惧，争取配合，提高依从性和安全性。

教育的内容包括：1）：讲述治疗的目的（缓解症状，帮助恢复），行NPPV 的必要性；

2）：指导患者有规律的放松呼吸，并说明NPPV 后可能出现的问题及相应的处理措施，如口/鼻面罩可能使面部有不适感，使用面罩时尽量经鼻呼吸以减少腹胀；3）：强调在开始阶段尽量长时间连续应用NPPV ，但不能因为佩戴面罩而影响排痰；4）：教会患者和家属连接和拆除面罩的方法，特别是在紧急情况下（如咳嗽、咳痰或呕吐时）拆除面罩的方法。

3）：治疗环境 实施NPPV 的场所应具备一定监护条件（至少包括生命体征、血气和SpO2）。目前美国和英国胸科医师学会推荐：对于pH

NPPV 的成功与否与应用NPPV 后数小时内疗效明显相关，因此开始应用NPPV 的一段时间（第一个8小时）内需要专人负责监护和治疗。

（二）：连接方式

面罩是连接患者和呼吸机之间的重要方式，患者对面罩的耐受性以及面罩的有效性也是决定NPPV 成败的关键环节。面罩不合适是造成人机不协调的常见因素，因此应准备不同型号和种类的鼻罩/口鼻面罩，合理的调整面罩的位置以及固定带的张力（一般以扣紧头带后

能于面颊旁轻松插入一至两指为宜），可减少漏气，提高患者对面罩的耐受性和有效性。

目前常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，后者能够迅速改善通气，而前者更舒适、易被患者接受。两者最大的差别在于经口漏气，这是造成鼻罩行NPPV 失败的主要原因。急性呼吸衰竭患者容易张口呼吸，因此应首选口鼻面罩，若病情改善后还需较长时间应用NPPV 时可更换或交替使用鼻罩。

近年来，改进的面罩设计了快速拆除扣和安全阀：前者可以保证在紧急情况时（如呕吐或窒息）快速地摘除面罩；而安全阀则使在呼吸机故障或管路断开时，持续正压消失，面罩的漏气口打开与外界空气相通，从而保障患者的基本通气需求以避免窒息。

（三）：呼吸机

便携式压力/容量限制性呼吸机设计特点是高流量低压力系统，对漏气的补偿能力比较好，适合于NPPV 容易漏气的特点；并且价格低廉，使用简便，体积小、易搬动，逐渐成为最常用于NPPV 的呼吸机，其缺点是监测和报警功能不够完善，故专用于NPPV 。

目前一般而言，能用于NPPV 的呼吸机至少应提供以下几个支持：1：双相（吸气相和呼气相）的压力控制/压力支持；2：最高压力至少25cmH2O ；3：满足患者吸气需求的高流量气体（40-100L/min）;4:可提供40次/分的通气频率；5：一些基本的报警功能：如管路断开、断电等等。

NPPV 漏气是必然存在的，在一定范围内也是允许的。一般存在“故意漏气”和“非故意漏气”，而故意漏气是呼吸机设计特点决定的，而在设计时就通过精确计算并进行补偿的，因此允许存在的；而非故意漏气是因为面罩与患者无法做到完全密闭而产生的，这部分漏气是可以监测并进行补偿的，不同品牌的呼吸机可补偿的量不同，一般而言，此漏气量最好不要超过30L/min。

呼吸机的通气模式通常有三种：持续气道正压（CPAP ）模式，自主（S ）或称压力支持模式，时间（T ）) 或称压力控制模式，后两个模式在有的呼吸机上也称作双向气道正压通气（BiPAP ）。

CPAP 是一个高于大气压的基线压力，应用于有自主呼吸的患者，吸气时无附加压力。CPAP 工作原理简单，呼吸机仅需持续监测管路压力并通过改变流速维持该压力即可，漏气量只要在呼吸机能够补偿的范围内，设置的压力均能维持。

在自主或时间（S/T）) 模式中，呼气末的基线压力称为呼气气道正压（EPAP ）, 吸气时在气道增加的压力称为吸气气道正压（IPAP ）；该吸气压力，在自主模式中是由患者触发来启动、流量切换终止，而时间模式则是时间触发、时间切换终止。

NPPV 特别强调患者的配合，并需要尽可能地减少漏气。

附属装置：管路、呼气装置、测压管、过滤器、额外供氧

初始设置：

如何为患者设置个体化的治疗参数很重要。压力和潮气量过低导致治疗失败，过高导致漏气和不耐受。一般采取适应性调节方式：呼气相压力从2-4cmH2O 开始，吸气相压力从4-8cmH2O 开始，待患者耐受后在逐渐上调，直至达到满意的通气水平，如潮气量达到8-10ml/kg，或患者可能耐受的最高通气支持水平。患者应保持至少30°半卧位。 监测与调节

通过密切的临床监测，判断疗效，发现治疗过程中的问题和可能出现的不良反应，及时处理和调整，是提高患者的耐受性和疗效的重要因素，也是避免因实施NPPV 治疗无效而延误插管的重要措施。应监测的内容如下：

NPPV治疗时监测内容

应特别注意对临床表现、SpO2和血气三方面进行监测。一般而言，使用NPPV1-2小时后随着呼吸困难程度的改善，患者心率、呼吸频率以及精神状态会随之改善；否则提示肺泡通气量不足，可能与呼吸机参数设置过低，管路或面罩漏气等有关，应注意观察分析并及时调整。

NPPV 的通气参数的调节

初期应鼓励患者尽量应持续使用NPPV ，直至病情改善。若在应用NPPV 过程中出现下列情况，即认为NPPV 失败：1：病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；2：出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排出障碍等：3：患者严重不耐受；4：血流动力学不稳定；5：意识状态恶化。

气道温湿化

NPPV易致痰液粘稠排出困难，应保证患者足够的液体量，鼓励其少量多次饮水以及主动咳嗽，应用功能较强的主动加温湿化器等，以保证痰液的引流。

五：NPPV 常见问题及处理

NPPV 能否成功应用，除与适应症的把握，呼吸机自身性能及模式参数合理应用调节等因素密切相关外，更强调患者的耐受性及依从性，也即“人机协调性”：患者能否接受面罩正压通气、呼吸机工作能否与其呼吸同步一致。

（一）：患者能否接受面罩和正压通气

建议医务人员均应尝试自身使用NPPV ，切身感受面罩和正压通气所带来 的不适，这样才能真正理解和体会患者的感受，也有助于更好的向患者解释沟通，获得患者的信任。用NPPV 前应尽量和 患者充分交流。

面罩质硬，易导致面部皮肤压伤，鼻梁皮肤损伤比较常见，合理调整面罩的位置、选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的张力以减少面罩的压迫症状；轮换使用不同类型的面罩，避免长期压迫同一位置，可以减少压伤的发生；若自主呼吸可以耐受，应间

断摘下面罩，一般以4小时一次为宜。

与正压气体吸入有关的问题，包括鼻充血、上呼吸道干燥、排痰不畅、鼻窦与耳部的疼痛、眼部刺激及胃胀气。前三者与吸入气体干燥有关；鼻窦与耳部疼痛可能与吸气压力过高有关；明显胃肠胀气者，主要是由气道压力高或张口呼吸、反复咽气引起，可抬高床头至少30°，避免碳酸饮料摄入，避免吸气正压（IPAP ）超过25cmH2O ，留置胃管持续引流，间断应用NPPV 。

二呼吸机工作能否与其呼吸同步一致

主要体现在患者吸气时呼吸机能否同步送气，呼气时呼吸机能否及时切换。如何处理漏气是改善其工作性能的关键。

（三）并发症

其并发症发生率较低（少于5%），主要包括吸入性肺炎，低血压及气胸，可通过仔细筛选患者，应用较低的吸气压力等解；有禁忌症的避免使用NPPV ；有过胃胀气或恶心的患者，应尽早留置胃管；对肺大疱患者，以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。

六：总结

原则：当用则用，物尽其用，切勿滥用

由于NPPV 疗效非常个体化，具有不确定性，因此发生呼吸衰竭或呼吸肌疲劳的患者只要没有禁忌症，均可采取短时间试用原则；但应注意密切监测，一旦失败应及时转换为IPPV ；若NPPV 失败，则需明确是“通气失败”还是“面罩失败”。

总之，NPPV 最终能否成功应用，取决于多方面的因素，更强调根据各个ICU 自身情况以及患者病情进行个体化选择与治疗。

谢谢！