常用的麻醉药和血管活性药物
临床常用的
麻醉药和血管活性药物 麻醉药和血管活性药物
侯立朝
第四军医大学西京医院麻醉科
麻醉的基本任务
让患者舒适、无痛 为手术进行提供良好条件 为围术期患者提供安全保证
2014-3-30
麻醉方法的分类
全身麻醉
局部麻醉
吸入麻醉
静脉麻醉复合麻醉表面麻醉局部浸润区域阻滞神经阻滞
椎管内麻醉
蛛网膜下腔阻滞
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硬膜外阻滞
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常用的局部麻醉药
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酰胺类：
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利多卡因（局麻、抗心律失常）；布比卡因；罗哌卡因；
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酯类：的卡因；普鲁卡因。
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常用的静脉麻醉药
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硫喷妥钠：
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镇静催眠抗惊厥
肌肉或静脉注射；
既可产生全麻，又可作为基础麻醉， 更为有效而方便。
常复合一定量的镇痛药或局部麻醉；
苏醒快，不蓄积，是目前门诊短小手术的常用麻醉方式。
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氯胺酮：
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异丙酚：
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常用的静脉麻醉药
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安定：
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镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、中枢性肌肉松弛作用
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咪唑安定依托咪酯 -羟丁酸钠
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常用的静脉麻醉药
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吗啡：
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镇痛、心源性哮喘
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度冷丁（盐酸哌替定）芬太尼阿芬太尼苏芬太尼瑞米芬太尼
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常用的吸入麻醉药
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乙醚笑气
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氟烷甲氧氟烷安氟烷异氟烷七氟烷地氟醚氙气
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肌肉松弛药
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非去极化类肌松药：
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常用者有泮库溴铵（本可松）、维库溴胺（去甲本可松）、阿屈可林等抗担碱酯酶药物如新斯的明等有拮抗效果
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去极化类肌松药：
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常用者为琥珀胆碱
使用抗胆碱酯酶药不能拮抗、反而增强肌松作用
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双相类肌松药：
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如氨酰胆碱，大量或长期使用琥珀胆碱后亦能出现。先呈现去极化阻滞（Ⅰ相阻滞），后移行为非去极化阻滞（Ⅱ相阻滞或脱敏感阻滞）。Ⅱ相阻滞可用抗胆碱酯酶药对抗。
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肌松剂临床应用范围
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配合硫喷妥钠快速诱导
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便于气管内插管操作常选用琥珀胆碱
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要求肌松及人工通气的手术用于复合麻醉：
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以减少麻醉药物用量
帮助维持浅全麻状态和制动作用
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作为辅助治疗用：
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控制寒颤、惊厥
消除机械呼吸时的呼吸对抗现象等
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血 管 活 性 药
对心肌和动、静脉作用不同
所产生的血流动力学效应的差异
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收缩动脉可增加阻力和后负荷，减少血流。急性收缩静脉能增加前负荷和心输出量。
静脉血管收缩几乎不增加血管阻力，而80%的循环血液在静脉中，所以容量血管的轻微变化便可使血管内容量产生大的波动。故这种分布作用在恢复血压及心输出量上比变力、变时作用更大。
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α、β受体作用的过度兴奋
所产生的不利影响
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β1过度活动时除增强心肌收缩力外，心率增快可心肌氧耗>氧供，甚至发生心律失常。
提高α的活性一般应在改善血流的其他措施的基础上进行，除非血压过低或为了救命必需立即提高灌注压。
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拟交感胺类药拟交感胺类药
（包括正性肌力药和血管加压药）（包括正性肌力药和血管加压药）肾上腺素类肾上腺素类
儿茶酚胺类儿茶酚胺类
非儿茶酚胺类非儿茶酚胺类
肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素
多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺异丙肾上腺素异丙肾上腺素
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非肾上腺素类非肾上腺素类
氨茶碱氨茶碱
间羟胺间羟胺恢压敏恢压敏麻黄碱麻黄碱甲氧胺甲氧胺新福林新福林
胰高血糖素胰高血糖素洋地黄洋地黄钙盐钙盐氨力农氨力农甲状腺素（TT33））甲状腺素（
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肾上腺素类药物的作用特点
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去甲肾上腺素虽有β兴奋作用，但实际属强血管加压药。多巴胺为强正性肌力药和血管加压药，小剂量为正性肌力药，大剂量为血管加压药。
多巴酚丁胺为相对选择性正性肌力药。异丙肾上腺素为正性肌力药和血管扩张药。
新福林和甲氧胺为纯血管加压药（纯α受体兴奋作用）。麻黄碱兼有正性肌力和血管加压作用。
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临床应用— 多巴胺
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与硝普纳或硝酸甘油合用于治疗心衰和低心排综合征。最新研究认为，肾脏剂量的多巴胺的肾脏保护作用值得怀疑。
多巴胺可能使肺动脉压升高，不适合于右心衰竭病人。单次静脉注射0.5~2.0mg，泵注1~2, 2~5, 7~10， >10~15 ug/kg/min
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临床应用— 多巴酚丁胺⏹其正性肌力作用>正性频率作用，使心输出量增加，可使外周血管阻力和肺血管阻力降低，而HR和BP变化很小。适用于缺血性心脏病引起的急、慢性充血性心衰最有价值。其与异丙肾上腺素均可降低肺动脉压，抑制低氧性肺血管收缩，对处理右心衰竭有用。
可使钙剂的正性肌力作用进一步加强。⏹⏹⏹
临床应用— 肾上腺素⏹小剂量主要刺激β2受体，激活β1受体；大剂量则α作用占优势。
目前认为大剂量肾上腺素可收缩外周血管，显著提高冠脉灌注压和心肌血流，使室颤由细转粗，易于电击除颤和复苏。并可增加脑动脉血流，可改善神经系统预后，减少死亡率。
用途：心肺复苏；支气管哮喘；过敏性休克；难治性休克
[email protected]⏹⏹2014-3-30
临床应用— 去甲肾上腺素⏹
⏹用于控制难治性低血压，按效应调整速度。一般开始为0.005㎍/kg/min。和肾上腺素联合，用于心跳停止时促进心脏复跳，各1~3mg。(血管加压素)
Aung K, et al. Arch Intern Med,2005;165(1):17-24
⏹用于消化道出血病人的局部止血：8~10 mg＋冰盐水100ml，胃管注入。
临床应用— 异丙肾上腺素⏹
⏹严重心动过缓化学性起搏器
临床应用— 麻黄碱
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⏹通过直接和间接作用提升血压，但间接作用占主导地位。快速耐受性，只能作为一线用药。临床剂量范围内产生的静脉收缩大于小动脉收缩，使血流产生中央性再分布，从而改善静脉回流（前负荷），增加CO和子宫血流。
临床应用— 间羟胺
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⏹主要是α兴奋药，并可掩盖其β作用。通过直接和间接作用提升血压，但间接作用占主导地位。二线升压药。间羟胺可被节后交感神经末梢摄入后，作为一种假性神经递质取代去甲肾上腺素。故持续点滴反可使高血压病人血压下降。
临床应用— 新福林
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⏹主要通过收缩外周静脉血管升高血压。用于脊麻时血管过度扩张性低血压，和难以用麻黄碱、间羟胺维持的低血压。
可作为体外循环期间和脑及周围血管手术时的紧急血管加压药
有利于减少右向左分流，用以治疗法四伴发的“紫绀发作”。⏹⏹
临床应用— 非肾上腺素类⏹钙剂：拮抗高钾；纠正低钙，强心；拮抗鱼精蛋白对心血管的抑制。
毛花丙甙（西地兰）：快速心律失常，肺水肿。氨力农和米力农：用于充血性心衰、双心室衰竭、右室功能不全，用于控制肺动脉高压；用于心脏术后的低心排综合症，可与儿茶酚胺合用。⏹⏹
血流的产生和决定因素
CO=HR×SV(前负荷:心肌收缩力:后负荷)[email protected]
处理前负荷、后负荷和心肌收缩力的顺序⏹
⏹增加前负荷：容量不足是常见原因。维护心肌收缩力：如果在加快输液之后，PCWP大于20mmHg而CO仍低，则应考虑有左心衰而应用正性肌力药。
降低后负荷：如给予正性肌力药后SVR>1500，仍为低CO且出现外周血管收缩，则应考虑加用血管扩张药，以降低SVR和改善CO。⏹
常用的血管扩张药— 硝普纳⏹强效、速效、短效，直接松弛血管平滑肌。0.5 ~1min起效，停药后2~5min效应消失。
扩张阻力血管>扩张容量血管，优先降低后负荷。如静脉充盈良好，能增加CO。
能降低PAP和PVR，缓和肺循环的应激反应。⏹⏹⏹
常用的血管扩张药— 硝酸甘油⏹
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⏹松弛血管平滑肌，能拮抗去甲肾上腺素、血管紧张素等的收缩血管作用。扩张小静脉>扩张小动脉，优先降低前负荷。主要优点是舒张压的下降较收缩压少，能增加冠状血流，降低心室容量和室壁张力。能显著舒张较大的冠状血管。[email protected]
常用的血管扩张药— 酚妥拉明⏹
⏹主要影响动脉系统，使SVR下降，使CO明显增加，可降低充血性心衰病人的后负荷，治疗缺血性心脏病引起的左室衰竭。但目前被SNP和NTG替代。多用于嗜铬细胞瘤手术时高血压的处理。每次静注1~3mg，持续5~10min。但没有静脉滴注SNP更容易控制。
常用的血管扩张药— 压宁定⏹
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⏹为一苯哌嗪取代的脲嘧啶衍生物。作用机制：①外周：阻断突触后膜α1受体，使血管扩张；又同等作用于α2受体，阻断血管收缩，使外周阻力下降。②中枢：兴奋中枢5-羟色胺A1受体，降低中枢交感张力。对高血压病效果显著，而对正常血压者没有效果。[email protected]
常用的血管扩张药— 尼卡地平⏹
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⏹双氢吡啶类钙通道阻滞药。强的扩张血管作用，而且可能伴有正性肌力作用。具有强的扩冠作用。用于解除心肌缺血和治疗充血性心衰时比硝苯地平更可靠。
其他血管扩张药
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⏹肼苯达嗪：起效和恢复时间都长，不首选。腺苷和三磷酸腺苷：起效迅速，不引起反射性心动过速和高血压反跳。
常用的抗心律失常药物
⏹升高心率的药物：
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❑阿托品；异丙肾上腺素
⏹降低心率的药物：
❑异搏定；心律平；艾司洛尔
⏹抗室性心律失常的药物：
❑利多卡因；可达龙
血管活性药使用注意事项⏹必须认识到加强监测的重要性
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❑神志呼吸循环氧合体温实验室检查和特殊检查
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