[头条]NEJM最新综述:大型非心脏手术患者围术期心脏并发症的评估与管理

尽管大型非心脏手术能够提高患者的生活质量，延长患者的生存时间，但手术也可引发一系列并发症，如心脏原因所致死亡、心肌梗死或损伤、心搏骤停、充血性心力衰竭。加拿大麦克玛斯特大学Devereaux PJ等阐述了围术期（麻醉诱导开始至术后30 min）心脏并发症的流行病学和发病机制，术前预测围术期心脏并发症的方法、围术期心脏干预措施和术后监测等内容。相关内容于2015年12月发表在N Engl J Med杂志上。

围术期心脏并发症的流行病学和发病机制

全球，每年有超过2亿人进行大型非心脏手术，并且上述患者数量每年仍在增加，患者的平均年龄和心脏并发症发生风险也在增加。全球，每年超过1000万人在非心脏手术后30 d内发生重大心脏并发症。在美国，围术期死亡为导致患者死亡的第三大原因。围术期重大心脏并发症在围术期死亡中占至少1/3，可显著增加并发症发生率，延长住院时间，增加医疗成本。

图1显示了能够引发围术期心脏并发症的术前因素、术中因素和术后因素，术前因素包括慢性疾病、最近发生疾病（术前6个月）、术前存在急性疾病。一项大型、前瞻性队列研究显示，一些慢性心脏病（如冠状动脉疾病）可引发术后心脏并发症。一些慢性疾病（如肾功能不全）也与围术期心脏并发症显著相关。上述相关性可能提示，上述疾病为未知心脏疾病的替代指标，相关疾病可能通过其他机制（如出血）增加围术期心脏并发症发生风险。与围术期心脏并发症独立相关的术前疾病包括术前6个月内发生高危冠状动脉疾病[如心肌梗死、加拿大心血管学会（CCSC）病情分级Ⅲ或Ⅳ级、心绞痛]、术前3个月内发生卒中、术前6个月植入冠状动脉支架。需要紧急进行手术的急性疾病（如髋部骨折）和其他疾病（如主动脉瘤破裂）能够显著增加心脏并发症发生率，原因可能是上述疾病启动了有害通路。如髋部骨折可引发炎症、应激、高凝状态和能够增加患者围术期心脏并发症发生风险的分解代谢状态。

图1. 大型非心脏手术患者围术期心脏并发症相关术前、术中和术后因素

手术和麻醉也可激活交感神经系统，引发炎症、高凝状态、血流动力学障碍、出血、低温，上述因素均可触发心脏并发症。在过去数十年中，手术技术不断发展，如无创手术、麻醉技术改进、强化术中监测降低了心脏应激因素发生率。麻醉相关死亡降至第10大致死原因，在10万例非心脏手术中，麻醉相关死亡不足1例。但术后死亡率仍然较高，非心脏手术后30 d死亡率为1.5%。心脏并发症为导致术后死亡的主要原因，一些术后因素（如低血压、心动过速、出血、低氧血症和疼痛）也可导致术后死亡。

围术期心脏并发症的术前因素

术前恰当评估围术期心脏并发症发生风险至关重要。首先，从伦理道德上讲，应准确地告知患者手术的获益和风险。患者的偏好显著不同，患者需要准确地评估手术的风险和获益，并做出是否进行手术的决定。准确评估心脏风险也有助于指导治疗方案（血管内手术、开放性手术）的制定、术后是否进行监测和监测强度（每日1次测量或不测量肌钙蛋白水平）。目前有3种评估围术期心脏风险的方法：心脏风险指数、无创心功能监测和心脏生物标记检测。

心脏风险指数

不同学会发布指南中提及2种心脏风险指数可用于预测非心脏手术患者心脏并发症发生风险，包括改良心脏风险指数（RCRI）和国家手术质量改进项目心肌梗死和心搏骤停风险指数（NSQIP MICA）。RCRI的优点为，简单、实用，不需要进行风险计算。缺点为，不能评估进行紧急手术患者的风险。有研究显示，NSQIP MICA的预测准确性优于RCRI，但可能低估实际风险。

无创心功能监测

心脏风险指数可能低估一些患者的风险，原因为许多患者术前处于长期不动的状态，无症状，未发现心脏疾病。非心脏手术患者的心脏评估和管理指南指出，对于心功能下降、根据临床因素评估重大心脏事件发生风险≥1%、检测结果将影响治疗的患者，建议术前进行心脏负荷试验。有研究显示，心脏监测存在缺血证据提示围术期心脏并发症发生风险升高，但一项荟萃分析显示，在术前铊-201应激试验结果正常的患者中，1/3的患者发生心肌梗死和死亡。最近一项国际性、前瞻性队列研究显示，对于发生主要转归（术后30 d内发生心血管原因死亡或心肌梗死）的患者，与单纯RCRI相比，术前进行CT冠状动脉血管造影（CCTA）能够更恰当地评估上述患者的心脏并发症发生风险。但该研究也显示，对于未发生主要转归的患者，术前进行CCTA能够过高评估其心脏并发症发生风险。

过高评估患者的心脏并发症发生风险可对结局产生不良影响。例如，许多术前心脏负荷试验结果阳性的患者被安排进行有创冠状动脉血管造影，并计划进行冠状动脉血运重建。结果可能是，非心脏手术被推迟数月。因为心脏并发症发生风险被高估，一些患者可能推迟或取消有益的手术治疗。

心脏生物标记水平的评估

一项荟萃分析显示，在2179例接受非心脏手术的患者中，235例患者在术后30 d内死亡或发生心肌梗死（主要转归），这些患者的术前血浆钠尿肽升高，如B型钠尿肽（BNP）水平≥92 ng/L或N-末端BNP前体（NT-proBNP）水平≥300ng/L，为主要转归的最强独立预测因素。有研究显示，对于发生和未发生主要转归的患者，与术前单纯根据临床模型预测术后心脏并发症发生风险，结合术前测量钠尿肽水平能够更恰当地评估患者的心脏并发症发生风险。一项仅纳入接受血管手术患者的小型荟萃分析显示，较低的BNP阈值亦可提供重要的预后信息。测量尿钠肽水平的成本显著低于进行心脏负荷试验，并且测量结果可在数分钟内获得。与心脏负荷试验相比，应优先选择测量钠尿肽水平，因为该方法更准确、方便、快速、便宜。

围术期心脏干预措施

术前冠状动脉血运重建

McFallsEO等研究显示，对于接受择期血管手术的患者，术前进行冠状动脉血运重建未能显著改善其长期转归。McFalls EO等的另一项研究结果显示，对于接受择期血管手术的患者，术前进行冠状动脉血运重建未能提高其长期存活率，改善其短期转归。对于稳定性冠状动脉疾病患者，上述数据不支持延迟非心脏手术、先进行冠状动脉血运重建。对于CCSC Ⅲ或Ⅳ级心绞痛患者，术前应慎重进行冠状动脉血运重建；对于需要进行即刻非心脏手术、患危及生命疾病（如癌症或创伤）的患者，应权衡术前进行冠状动脉血运重建的风险和获益。对于植入冠状动脉支架的患者，最理想的情况为，非心脏手术推迟6个月。

针对应激反应的干预措施

研究者评估了β阻滞剂和α2肾上腺素能受体激动剂最大限度减小围术期交感神经应激反应不良后果的效果（略，详见全文）。

阿司匹林的应用

围术期发生血栓可致心肌梗死，Devereaux PJ等研究结果显示，对于接受非心脏手术患者，围术期给予阿司匹林未能降低死亡和非致死性心肌梗死复合事件发生风险，但会增加严重出血发生风险。POISE-2研究亦得出同样结果，研究结果显示，围术期应用阿司匹林未能降低心肌梗死发生风险，但会增加严重出血发生风险。危及生命事件或严重出血为心肌梗死的独立预测因素。心肌梗死和严重出血发生率相似，这可以解释为何围术期应用阿司匹林未能产生获益。抗血栓试验协作组的一项荟萃分析显示，对于合并闭塞性血管疾病、不需接受手术的患者，应用阿司匹林可使其获益。上述数据表明，对于有长期应用阿司匹林适应证的患者，围术期不应给予阿司匹林，但术后8~10 d应恢复阿司匹林治疗。

输血阈值

Carson JL研究结果显示，对于合并心血管疾病或心血管危险因素、髋部骨折手术后血红蛋白（Hb）水平

共同合作管理策略

（略，详见全文）

术后监测

监测低氧血症、血流动力学状态和心肌缺血事件

成人患者通常在术后数小时内返回病房，术后每4~8小时应评估其生命体征。患者术后通常接受镇痛药，镇痛药可掩盖其心脏症状。

Sun Z等的一项研究结果显示，术后低氧血症常见，在833例接受非心脏手术的患者中，根据护士记录结果，术后48 h内低氧血症发生率为5%；在564例护士未检测到低氧血症的患者中，根据脉搏氧饱和度仪监测结果，38%的患者出现至少1次SpO2

POISE-2研究的多变量分析显示，具临床意义低血压为患者后续心肌梗死发生风险的独立预测因素。术后连续ST段监测能够识别与心肌梗死独立相关的无症状缺血。外科病房需要采取新监测策略。通过远程自动化系统连续无创监测氧饱和度、血流动力学变化、ST段压低或抬高，能够更早地识别即将发生的心脏事件。

关于建立最恰当的阈值识别低氧血症、血流动力学不稳定和缺血，最大限度减少假警报风险的相关研究较缺乏。另外，有效治疗策略和成本效益相关研究也较缺乏。

监测肌钙蛋白水平

大多数心肌梗死发生于非心脏手术后48 h内，患者术后接受镇痛药物治疗，可掩盖缺血症状。应用镇痛药物可以解释65%围术期发生心肌梗死的患者无缺血症状的原因。无症状和有症状心肌梗死均可增加术后30 d内死亡风险。围术期无症状肌钙蛋白水平升高也可增加术后30 d内死亡风险。每年全球大型非心脏手术相关并发症所致死亡率评估见图2。术前监测肌钙蛋白水平也可提供独立的预后相关信息。若进行高敏感性肌钙蛋白检测，临床医师评估术前至术后肌钙蛋白水平的变化也具有重要意义。

图2. 全球2007~2011年大型非心脏手术并发症死亡率评估

小结

手术期间死亡罕见，但术后死亡并非如此。对于接受非心脏手术的患者，心血管并发症为导致术后30 d内死亡的主要原因。就术前风险预测而言，术前监测钠尿肽水平在预测术后心脏并发症方面优于无创心脏试验（如负荷超声心动图、负荷核素心肌显像和CCTA）。强化外科病房监测和对心脏并发症快速采取管理措施能够改善患者的转归。由于大多数发生围术期心肌梗死的患者无症状，对于有心血管危险因素的患者，术后应监测肌钙蛋白水平，以避免遗漏重要事件。