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公共场所卫生监督巡查记录(样)

03-09

卫 生 监 督 检 查 文 书

卫生监督协管员巡查登记表（公共场所）

单位名称： 法定代表负责人： 地 址： 电 话：

一、组织管理：

(1)是否取得《卫生许可证》 是□ 否□

(2)是否健全卫生制度和岗位责任制 是□ 否□

(3)从业人员是否持有效健康检查合格证明 是□ 否□

(4)客用化妆品、消毒产品是否索要有效卫生许可证复印件 有□ 无□

二、卫生设施：

(1)是否设置消毒间 是□ 否□

(2)是否设置布草间（仅宾馆） 是□ 否□

(3)是否有卫生间 是□ 否□

(4)是否使用二次供水 是□ 否□

(5)是否张贴禁烟标志 是□ 否□

(6)是否购置头癣顾客专用工具（仅理发店） 是□ 否□

(7)是否配有消毒托盘及消毒液（仅理发店） 是□ 否□

(8)是否张贴禁游标志（仅游泳池） 是□ 否□

(9)是否配有浸脚池（仅游泳池） 是□ 否□

(10)是否配有更衣室（仅游泳池） 是□ 否□

三、卫生监测：

(1)是否持有公共场所监测报告 是□ 否□

被监督人签名： 卫生监督检查员签名：

年 月 日 年 月 日

卫 生 行 政 执 法 文 书

卫生监督意见书

单位名称： 法定代表负责人： 地 址： 电 话： 监督意见：

针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：

□1、办理《卫生许可证》。

□2、健全卫生制度和岗位责任制，并上墙。

□3、从业人员需持有效健康检查合格证明。

□4、设置布草间（仅宾馆）、消毒间、卫生间。

□5、加强饮用水管理工作（具体内容见饮用水检查意见书）。

□6、张贴禁游标志（仅游泳池）及禁烟标志。

□7、购置头癣顾客专用工具。

□8、配备消毒托盘及消毒液。

□9、配备更衣室和浸脚池。

□10、按规定办理公共场所监测

□

以上 条整改意见，请你单位及时落实。

被监督人签名： 卫生监督协管员签名：

年 月 日 年 月 日

备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。


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