完善我国医疗保障制度

　　提要　医疗保障制度的产生、发展、改革与创新是国家、社会与市场三大力量交互作用的结果。鉴于医疗保健服务的社会性与公共性，本文认为享受基本医疗保障是国民最基本的人权，而为民众提供保障则是政府不可推卸之责，由政府主导的社会医保制度在整个医保制度架构中始终应居主导地位。 　　关键词：医疗服务；医疗保障制度；医改 　　中图分类号：F84　文献标识码：A 　　 　　20多年来，中国医保制度的改革一刻也未曾停止。但是，迄今为止改革的步伐一直徘徊在非常有限的空间，还始终没有触及到医疗服务消费过程中各利益主体间的权力结构这一深层问题上，理想医保制度的架构依然只是一个理想。 　　 　　一、我国城镇医疗保障制度演变与发展 　　 　　城镇职工基本医疗保险制度改革的成效是有目共睹的，首先它对促进国企改革和社会稳定发挥了积极作用。医疗保险制度的推行，有效地保障了这些处于企业改革和结构调整中的职工的利益。 　　(一)医疗保险覆盖范围扩大。职工基本医疗保险的覆盖范围，包括了城镇所有的用人单位和职工，是目前我国社会保险制度中覆盖范围最广的一种保险制度。既包括机关事业单位也包括城镇各类企业，既包括国有企业也包括非国有企业，特别是“三资”企业和私营企业。保障范围的扩大体现了国家对劳动者权益的保护，有利于发挥社会互助共济功能，均衡企业和单位负担，促进劳动力的合理流动，建立统一的劳动力市场。 　　(二)坚持统账结合。基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。打破了城镇职工医疗费用由国家、用人单位全部包揽的格局，有效遏制了医疗费用过快上涨的势头，也有利于国家将有限的财力投向那些经济上高成本、低效益，但又有极强的公共品性质和正外部性的公共卫生和基础卫生服务项目上，以及增加对贫困人口的转移支付能力。 　　(三)基金管理实行财政专户管理。基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益。新的基本医疗保险制度规定，基本医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，统筹基金以收定支，收支平衡；社会保险经办机构的事业经费由各级财政预算解决，建立健全社会保险经办机构预决算制度、财务会计制度和审计制度。 　　(四)鼓励发展多层次的医疗保障体系。超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。效益好的企业职工现有医疗保障水平较高，国家规定企业必须参加基本医疗保险的同时，鼓励企业发展补充医疗保险，企业缴纳的补充医疗保险费在工资总额的4％以内部分，从职工福利费中列支，职工福利费不够列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。 　　 　　二、现阶段我国城镇职工医疗保障制度存在的问题 　　 　　首先，缺乏有效的医疗服务提供方约束机制。对医疗保险提供方约束机制的设计，是我国基本医疗保险制度改革中一项亟需解决的难题。医疗服务的专业特殊性，使得医疗服务提供方在由医疗服务提供方、医疗服务需求方、第三方支付方所组成的整个医疗保障提供体系中占主导地位。因而，对医疗服务提供者行为的约束已经成为提高医疗服务提供体系效率、控制医疗费用增长的关键。 　　其次，缺乏有效的医疗服务需求方约束机制。国家和企业包揽过多，职工节约医疗费用的意识淡薄，是造成传统医疗保险制度中浪费现象严重、医疗费用增长过快的另一个重要原因。对于劳保医疗和公费医疗覆盖的城镇职工来说，其使用的医疗服务价格几乎为零，而对于未被覆盖的人来说，他们必须以“按服务项目付费”的方式来支付医疗费用，这就产生了一种过度利用医疗服务的激励。 　　第三，补偿机制不合理的情况没有得到根本解决。国家对公立医疗机构的补贴呈逐年减少的趋势，对医疗服务尤其是技术服务的管制价格被限制低于实际成本，使得公立医疗机构不可避免的出现经营亏损，为了弥补这一亏损，国家又允许医疗机构通过药品经营的差价以及高科技诊疗项目收费来获得经济补偿。这种政策直接导致了以下后果：药品成为医院的主要经济来源后，药品价格虚高现象严重：引发了医疗单位之间高科技诊疗设备的“军备竞赛”，导致了资源浪费。 　　最后，医疗机构和药品流通体制改革相对滞后。在医疗机构管理体制改革方面，采用了新的分类管理制度，将医疗机构按营利性和非营利性进行划分。在药品流通体制改革方面主要采取了以下措施：(1)实行“医药分离”，目的在于切断药品经营与医疗诊断之间的直接经济联系，控制医疗费用中药品支出的比重。(2)控制医药生产企业的生产能力和质量。 　　 　　三、完善我国现行城镇医疗保障制度 　　 　　(一)加快建立和完善多层次医疗保障体系。多层次医疗保障体系主要包括基本医疗保险和其他医疗保障形式。基本医疗保险是核心，其他医疗保障形式是对基本医疗保险的补充。 　　第一，基本医疗保险的发展与完善。随着社会经济条件的不断发展和医疗保险实践经验的积累，基本医疗保险应在社会化程度、保障水平、费用控制机制等方面不断调整、完善。 　　第二，其他医疗保障形式的建立和完善。补充医疗保险从内容上看，一部分属于维持生存所必需的，但超出基本医疗保险支付能力的服务：一部分属于非治疗性的特需医疗服务。从保障人群来看，主要按行业、企业以及人群特征分别建立。 　　(二)调整财政支出结构，加大政府对卫生保健的投入。政府应进一步按照建立公共财政的要求，逐步退出竞争性领域和营利性领域，完善支出结构，改变财政支出的过度缺位和越位现象，对具备私人性质的领域，应让市场发挥作用，弱化政府直接管理、补贴的职能，将财政资金集中投入到公共资源的配置上来。首先，加强对医学基础科研和教育工作的投入。医学基础科研工作具有投资大、周期长、收益慢等特征，它的成本与运用科研成果所获得的利益不易通过市场交换对称起来，因而政府应加大投入力度，为医疗卫生事业提供有力支撑。其次，政府应加大公共卫生领域的投入，特别是公共性强的预防保健工作，坚持“预防为先”的方针，把对疾病的预防摆在优先位置。再次，政府应通过对公共卫生的需求方，特别是贫困人口提供一定的财政专项补贴，提高卫生资源的可得性，改变目前低效和贫困人口不能受益的状况。 　　(三)建立合理的公立医疗机构补偿机制。目前的政策总体来说是符合上述要求的，在改革过程中应该注意以下问题：首先，加快医疗服务成本的核算，尽快建立合理的医疗服务价格管制模型，促进医疗价格的合理回归；其次，“医药分离”后，原则上应该限制医院开办药店，避免出现隐性的“以药补医”行为；第三，提高医院住院药房的药品集中招标采购的技术含量，切实降低住院药房的采购成本。 　　(四)加强药品价格管制，推动药品流通体制改革。首先，政府定价的范围不宜局限于列入《国家基本医疗保险目录》的处方药，而是对于全部处方药都应由政府定价，这是由我国城镇医疗保险覆盖面有限的国情决定的；其次，建立科学的药品政府定价模型和完善的药品价格监测体系，并加强政府定价的灵活性，定期或不定期地召开由医药专家、经济学家和社会各阶层参加的价格听证会、咨询会，增加政府定价的透明度：最后，政府部门要对药品零售企业资质审核实行规范化管理，药品监督管理部门必须切实承担起对药品质量管制的职能。 　　(作者单位：新疆财经大学公共经济与管理学院)