间接检眼镜直视下眼内磁性异物摘出术的治疗体会

　　【摘要】 目的：探讨双目间接检眼镜直视下行眼内磁性异物摘出的临床疗效。方法：将本院2011年 　　10月-2014年2月收治的19例磁性眼内异物者纳入本研究，检眼镜下可见异物位于玻璃体腔13例，视网膜表面4例，嵌顿于视网膜2例。所有患眼均于伤后第1～4天手术，在双目间接检眼镜直视下睫状体平坦部切口经磁铁吸引行异物摘出术。结果：异物均一次性成功摘出，术后因外伤性白内障行手术治疗者5例。随访6个月术后视力提高12眼，不变5眼，视力下降2眼，未见视网膜脱离等并发症的发生。结论：双目间接检眼镜直视下眼后段磁性异物摘出术只要能把握好适应证，不失为一种简单可靠的手术方法。 　　【关键词】 间接检眼镜； 眼内磁性异物； 摘出手术 　　【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of extraction of magnetic intraocular foreign body（IOFB） under direct vision of binocular indirect ophthalmoscope.Method：19 patients with magnetic intraocular foreign bodies（IOFBs） in our hospital from October 2011 to February 2014 were enrolled in the study.The IOFBs could be seen by the binocular indirect ophthalmoscope，13 cases in the vitreous，4 cases on the surface of the retina and 2 cases embeded in the retina.The magnetic IOFBs were extracted by magnetic-blocks from pars plana under direct vision of binocular indirect ophthalmoscope within 1 day-4 days after the trauma.Result：All the IOFBs were extracted successfully.5 cases had second surgery for traumatic cataracts.In these 19 cases，visual acuities increased in 12 eyes，5 eyes were no change and 　　2 eyes were decreased at 6 months postoperatively and without complications such us retinal detachment.Conclusion：Under direct vision of binocular indirect ophthalmoscope，extraction of posterior segment magnetic IOFB is a simple and reliable operation method，as long as you can grasp the indications. 　　【Key words】 Binocular indirect ophthalmoscope； Magnetic intraocular foreign body； Extraction 　　First-author’s address：The Third People’s Hospital of Dalian，Dalian 116033，China 　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.35.046 　　眼内异物伤是目前造成视功能丧失的重要原因之一。据国外文献[1-2]报道，眼内异物伤约占眼外伤患者的24.7%，且往往伴有角、巩膜穿通伤，前房、玻璃体积血，晶状体损伤，视网膜损伤及视网膜脱离，眼内炎等严重并发症，精准及时地将眼内异物摘出是治疗眼内异物伤、减少术后并发症的关键[3]。眼前段异物相对摘出较易且损伤较小，而眼后段异物因伤情多较复杂，并发症较多其摘出方式也是多种多样。本文就2011年10月-2014年2月在双目间接检眼镜直视下行眼内磁性异物摘出术的19例患者资料作一分析，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 将本院2011年10月-2014年2月收治的19例开放性眼外伤伴眼内异物患者纳入本研究。纳入标准：（1）患者有明确磁性异物外伤史或可提供磁性实物；（2）眼眶CT证实金属异物存在，三维重建定位为眼球后段异物或眼球壁异物；（3）屈光间质透明度尚可，间接检眼镜下可辨识金属异物的位置和大小；（4）异物位于视网膜表面或嵌顿于视网膜者，异物周围无明显包裹，不伴视网膜脱离。其中男17例（17眼），女2例（2眼）；年龄15～65岁，平均31.4岁；工人13例，农民3例，其他职业3例；锤击伤11眼，开车床崩伤4眼，修车时崩伤2眼，其他外伤2眼；受伤时间最短者伤后2 h入院，最长者伤后4 d入院。术前视力0.15～1.0，平均视力为0.45；眼球壁穿通伤口位置：透明角膜7眼，角巩膜缘2眼，巩膜10眼。术前可见晶状体局限性浑浊的有9眼，除1眼玻璃体基本完全透明外其余均可见轻至中度的玻璃体积血或浑浊。异物位于玻璃体腔13例，视网膜表面4例，嵌顿于视网膜2例。 　　1.2 手术方法 术前充分散瞳，间接检眼镜下观察屈光间质透明度，查看异物位置、大小，观察异物周围是否存在明显包裹及异物与视网膜间的关系，仔细查看眼底情况观察是否存在视网膜脱离及裂伤。患者仰卧位于手术床后球后阻滞麻醉，根据需要先行眼球壁穿通伤口的清创缝合，行眼外肌肌肉牵引缝线以便于牵拉眼球。双目间接检眼镜下仔细查看确认仰卧位状态下眼内异物位置，异物游离于玻璃体腔随眼球转动活动性较大者打开异物所在的象限球结膜，异物位于视网膜前或嵌顿于视网膜随眼球转动活动性很小或不活动者，打开异物相对象限的球结膜。助手将恒磁吸铁器缓慢地由远及近地靠近巩膜暴露区的睫状体平坦部，此过程中可平行于角膜缘将吸铁器做适当的位置移动，术者于检眼镜下观察异物是否有活动，查见异物活动后即停止吸引，根据异物大小在吸铁器靠近区的睫状体平坦部作平行于角膜缘的巩膜切口，异物过大者可于巩膜切口处先行7-0可吸收缝线预置缝合，以便于在异物摘出后迅速关闭球壁切口，防止玻璃体脱出。恒磁吸铁器置于切口处，间接检眼镜直视下观察到异物被吸引至切口处后即可停止检眼镜使用，吸铁器吸引下将异物摘出，必要时需调整吸引方向或使用显微镊辅助夹持或适当扩大巩膜切口摘出异物，此过程中要保证吸铁器不可离开切口位置，保证磁力吸引持续存在以确保异物不会滑脱跌入玻璃体腔。异物摘出后，有预置缝线者迅速结扎缝线，剪除脱出于切口的玻璃体，7-0可吸收缝线缝合巩膜、结膜切口，缝合过程中避免色素膜嵌顿，检眼镜查看无明显眼内出血。术后给予抗炎抗菌治疗，每日散瞳查看眼底，对于视网膜上有裂伤的4眼，均于术后3 d内给予视网膜光凝包绕治疗，术后随访观察6个月。 　　2 结果 　　全部病例均一次性顺利摘出眼内异物，其中1例异物嵌顿于视网膜者，术中行球壁全层切开并将吸铁器头部适度探入眼内后将异物摘出；异物最大者为5.5 mm×2.5 mm×1.0 mm，最小者为1.0 mm× 　　0.5 mm×0.5 mm；术中查见3例异物位置与术前CT显示不符，2例CT显示位于鼻下方的玻璃体异物，术中发现异物均位于上方玻璃体内；另有1例术前3 h所行CT显示异物位于鼻上方眼球壁，而术中检眼镜下观察异物已脱落游离于颞上方的玻璃体腔，鼻上方仅见一处视网膜撕裂伤。术后玻璃体出血较术前无明显加重，术后无1例发生视网膜脱离；术后无1例发生眼内炎；术后因外伤性白内障加重行手术治疗者5例，其中1例因晶状体皮质溢出继发高眼压于术后4 d行手术治疗，另外4例于伤后2～3个月时行手术治疗，术中均联合植入了人工晶体。随访期间见玻璃体内积血逐渐吸收，有6例补充了视网膜光凝，均未见视网膜脱离。随访6个月后的术后视力为0.3～1.0，平均视力为0.61，视力提高12眼，视力不变5眼，视力下降2眼。 　　3 讨论 　　眼内异物是比较常见的眼外伤，发生率较高，异物进入眼内可损伤眼内组织，发生感染，导致失明，并有发生交感性眼炎可能。金属异物在眼内存留会产生不同程度的金属沉着症而损害眼内组织，并可发生增生性玻璃体视网膜病变及视网膜脱离等严重并发症。所以对于眼内异物的处理，除化学性质稳定者外，一般都采用积极的手术措施，尽早摘出异物[3-4]。眼内异物摘出的手术方法取决于异物大小、位置、性质以及眼部并发症，根据情况选择一种快捷简单损伤小的术式，对伤眼的恢复有着积极的意义[2-5]。因为摘出眼内异物，不仅仅为保全眼球，而应尽可能恢复眼球结构，降低二次创伤，提高视力，提高患者的生存质量。对于眼内磁性异物，多利用其磁性特点借助磁力吸铁器行异物摘出。眼前段异物因位置表浅且多可直视取出较易，眼后段磁性异物因其复杂性其摘出方式也多种多样，大致可分为以下两种手术方式，具体介绍如下。 　　3.1 内路摘出术 一般指经睫状体平坦部玻璃体切除直视下借助磁力棒吸出或用异物钳夹取摘出异物。随着近些年玻璃体切除设备和技术的逐渐普及，越来越多的学者主张此手术方式。他们认为玻璃体切除手术可直视异物，针对性强、准确性好，异物摘出率高，并能同时处理巩膜穿通道玻璃体嵌顿、出血和混浊，对异物引起的视网膜裂孔和脱离能及时处理，可避免经外路眼内异物取出手术切口的玻璃体嵌顿和术后增生性玻璃体视网膜病变（PVR），无疑是目前治疗玻璃体异物最有效的途径[6-7]。但PPV对手术设备和技术要求很高，目前在基层医院难于普及，费用较高；而且眼外伤的患者多较年轻，术中玻璃体后脱离形成困难，术后容易成为玻璃体视网膜增生性病变的发展支架，玻璃体切除手术后眼内环境的改变引起并发性白内障继发性青光眼等并发症的发生；另外不成熟的技术容易造成周边视网膜裂孔及脱离，或刺激玻璃体视网膜增生性病变的发生；术中异物的跌落也会造成后极部视网膜的损伤；眼内填充物的使用又会带来其相应的并发症并可能需再次手术等，所以行玻璃体切除摘出球内异物也有其弊端[8-9]。万光明等[10]曾报道过经玻璃体径路无玻璃体切除异物摘出术用于术前视力较好、无明显玻璃体浑浊的磁性眼内异物者，在导光纤维下磁棒接力法行眼内异物摘出，对于异物嵌顿于视网膜者先行异物周围视网膜光凝再行异物摘出，手术取得了良好的效果。此种方法虽减少了玻璃体切除的操作和风险，但其适应证有限且同样需要玻璃体切除设备。总之内路手术方式虽具备异物摘出率高、可同时处理玻璃体积血及视网膜损伤等优点，但风险较大、创伤较大、操作技术高、并发症较多、手术费用高，且在基层医院尤其是不具备玻璃体切除设备的医院难以开展。 　　3.2 外路摘出术 根据异物摘出位置又大致可分为以下3种，（1）经巩膜伤口摘出法：这种方式异物还经原穿通伤口摘出，二次创伤小，但一般仅适用于异物部分位于球壁外或离伤口很近的异物；（2）经巩膜切口摘出法：术前需行精准的X线或CT眼内异物定位，根据定位片在距异物最近的眼球壁处作切口行异物摘出，再行巩膜透热电凝或冷凝。此为传统的眼内异物摘出的手术方法，操作相对简单、手术费用低、恢复快，但手术存在一定的盲目性，切口容易造成脉络膜出血、玻璃体牵拉及视网膜嵌塞等严重并发症，尤其是接近后极的异物，切口会带来严重的创伤，巩膜外电凝及冷凝也会带来增殖性玻璃体视网膜病变的发生。随着近些年来玻璃体视网膜手术理念的更新和PPV手术的推广普及和技术的发展，此种手术已在尽量避免采取；（3）经睫状体平坦部切口摘出法：此手术方式切口位置暴露好，便于操作，并最大限度地避免了切口的出血及对晶状体、视网膜的损伤，术后反应轻，并发症少，伤眼恢复快[7，11-13]。而且由此部位作切口，可以作为闭合式玻璃体切除手术的预备切口，若遇异物包裹明显或为非磁性异物，吸引无磁性反应或异物无法吸引摘出者，则可立即由此切口改行玻璃体切除眼内异物摘出术。本组病例的19眼均通过此种手术方式成功摘出了眼内异物。 　　经睫状体平坦部切口摘出法，对于后部玻璃体或后球壁异物来说，切口与异物距离较远，磁力会减弱，异物相对来说不易摘出，所以对于此种手术方式，切口的位置选择十分关键。以往此类切口的位置确定多根据术前影像检查如X线及CT的异物定位，在离异物最短距离的睫状体平坦部作巩膜切口，或用脉冲式磁力器行磁性试验或黑点试验，确定位置后在睫状体平坦部作巩膜切口行异物摘出[3]。但因游离在玻璃体内的异物具有一定的活动性，随体位的变化其位置也会发生变化，术中仰卧位状态下异物的位置与术前CT所显示的异物位置可能存在偏差。本组所有病例术前屈光间质透明度尚可，间接检眼镜下可辨识眼内金属异物位置和大小，因此虽术前均行眼部CT明确异物大致位置，但在术中行结膜切口前均在间接检眼镜下观察仰卧位状态下眼内异物的位置，根据术中检眼镜所见来确定睫状体平坦部巩膜切口的位置。本组病例中发现，3例异物位置与术前CT显示不符，有2例CT显示位于鼻下方的玻璃体异物，术中发现异物均位于上方玻璃体内；另有1例术前3 h所行CT显示异物位于鼻上方眼球壁，而术中检眼镜下观察异物已脱落游离于颞上方的玻璃体腔，鼻上方仅见一处视网膜撕裂伤。因此术中间接检眼镜直视下异物的定位更为准确。另外，磁性试验或黑点试验需反复的脉冲式近距离磁性吸引，异物脱落或在眼内的反复往返运动有引起出血或视网膜牵拉裂孔形成的可能[11-15]。本组病例先使用恒磁吸铁器于睫状体平坦部由远及近的吸引，同时于检眼镜下观察异物是否有活动，查见异物活动确认其磁性反应后即停止吸引，就是为了减少异物在眼内的活动以尽可能地减轻对玻璃体的扰动及对视网膜的牵引。确定异物受吸铁器吸引可活动后，根据间接检眼镜下所见异物大小在睫状体平坦部作平行于角膜缘的巩膜切口，异物过大者可于巩膜切口处先预置缝线，以便于在异物摘出后迅速关闭球壁切口，防止玻璃体脱出，最大限度减少损伤。异物游离于玻璃体腔者在异物所在象限的睫状体平坦部吸引并作切口，而对于异物位于视网膜前及嵌顿于视网膜者选择在异物相对象限的睫状体平坦部吸引并作切口，目的是为了避免异物运动时因距离眼球壁太近对视网膜造成损伤。但这样对于视网膜前及嵌顿于视网膜者的异物与切口的距离就比较远，磁力势必下降。本组病例中的4例视网膜表面异物和2例嵌顿于视网膜的异物有5例异物较大，行巩膜切口后异物顺利吸引摘出，1例异物较小者行眼球壁包括色素膜全层切开，吸铁器头适度探入眼内后，异物顺利摘出，检眼镜观察未见出血及视网膜损伤。 　　对于术后的观察随访，笔者的体会是在观察是否发生眼内炎的同时一定要注意详细查看眼底，对有视网膜裂伤或挫伤者，要及早给予视网膜光凝治疗，本组病例，在术前及术中发现伴有视网膜损伤者有4例，在术后3 d内均接受了视网膜的光凝治疗，在以后的随访中有6例接受了视网膜光凝治疗。及时采用视网膜激光光凝可预防性加固受损视网膜，可以减少变性区产生新的裂孔或原裂孔重新开放而导致的视网膜脱离[16]。本组病例术后随访6个月，平均视力有所提高。随访期间，除5例因原有外伤性白内障加重行手术治疗外，未见视网膜脱离、眼内炎等严重并发症发生。 　　双目间接检眼镜具有可见范围大、照明度强、可通过浑浊间质看眼底及视网膜裂孔、异物，双眼同时视、有明显的立体感等特点，作为眼科的常规必备检查设备主要应用于眼底的检查及视网膜脱离巩膜扣带手术中。而对于玻璃体腔及视网膜表面异物，只要屈光间质透明度可，双目间接检眼镜下不仅可定位异物的位置和大小，并可通过异物表面的反光来判断异物是否为金属[17]。笔者利用其特点，将其用于眼内异物的摘出手术，取得了良好的疗效。间接检眼镜直视下不仅可精准地定位异物位置和大小，又能在吸铁器于眼外吸引时观察眼内异物的活动，以确定吸引力最强的睫状体平坦部切口位置，又能及时地停止吸引，避免吸铁器盲目地反复吸引导致异物在眼内过多的运动造成的玻璃体视网膜损伤。因此在间接检眼镜直视下睫状体平坦部切口行异物摘出术结合了外路手术的简单易行、创伤小的优点又具备了内路手术的可视性，提高了异物的摘出率，且无需在术前拍摄精准的异物定位片，术中也无需巩膜电凝或冷凝，对玻璃体视网膜的创伤小。对于屈光间质透明度尚可，检眼镜下可以查见的不伴视网膜脱离及异物包裹的眼后段磁性异物，不失为一种安全有效、简单易行的手术方式。但对于伴有视网膜裂伤或挫伤者，一定要及时给予视网膜光凝，以防止视网膜脱离的发生。 　　参考文献 　　[1] Mansouri M，Faghihi H，Hajizadeh F，et al.Epidemiology of open-globe injuries in Iran：analysis of 2，340 cases in 5 years （report no.1）[J].Retina，2009，29（8）：l141-1149. 　　[2] Obuchowska I，Napora K J，Sidorowicz A，et al.Late complications after penetrating ocular injuries caused by intraocular and intraorbital foreign bodies[J].Klinika Oczna，2009，111（10-12）：313-318. 　　[3]张效房.眼内异物定位与摘出[M].第3版.北京：科学出版社，2009：39-148. 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