医疗机构变更登记申请书

附表10

医疗机构 变更登记申请书

医疗机构名称 (

登 记 号

(医疗机构代码)

法定代表人 ((主要负责人)

申请日期 年 月 日

山东省卫生和计划生育委员会制

章) 章) 1

填 表 说 明

一、总体要求：

1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。 2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔) 、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。

3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。

5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求：

6、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。

7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 8、申请日期：指向卫生计生行政部门提交注册书的日期（现场手签）。 三、申请变更登记事项填写要求：

9、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写；

10、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）××科目”。

11、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。 四、提交文件、证件及上级卫生计生行政部门意见填写要求： 12、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附； 13、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件；

14、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。 五、附受理、审查、核准医疗机构变更登记，核准变更登记事项，核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况均由卫生计生行政部门填写。

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医疗机构法定代表人任职证明

卫生计生委（局）：

兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任

职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。

兼任其他职务情况：

特此证明

人事主管部门（章） 上级主管部门（章）

年 月 日

注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

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相关科室卫生技术人员名录

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医疗美容服务项目申报表（请在□中划“√”）

医疗美容项目

主诊医师 相关专业及工作年限

1．一级项目

（1）头面部： □重唇修复术 □招风耳矫正术 □眉修整术 □眉提升术 □重睑成形术 □下睑袋矫正术 □内眦成形术 □隆鼻术 □鼻尖成形术

□隆鼻术后硅胶取出术 □鼻小柱及鼻孔成形术 □唇峰、薄唇增厚术 □唇珠美容术 □厚唇矫正术 □酒窝成形术 □唇系带成形术 □颞部填充术 □隆颏术

□颊脂肪垫去除术 （2）乳房、躯干：

□乳头内陷矫正术□乳头乳晕缩小术

□脂肪抽吸术（吸脂量＜1000ml ）（3）会阴部：

□处女膜修补术 □阴蒂肥大缩小术 □小阴唇成形术

（4）其他：□体表小肿瘤切除术□瘢痕切除缝合术□穿耳孔术□皮肤磨削术（面积不超过面部1/4）

□酒渣鼻切割术□皮肤肿物切除术□腋臭手术□毛发移植术□自体脂肪注射移植术□皮肤扩张器技术□A 型肉毒毒素美容注射2．二级项目 （1）头面部： □隐耳矫正术 □杯状耳矫正术 □耳畸形矫正术 □菜花耳矫正术 □驼峰鼻矫正术 □鹰钩鼻矫正术 □鼻畸形矫正术 □鼻翼缺损修复术 □颞部除皱术

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□额部除皱术 □内窥镜下除皱术

□中面部除皱术（2）乳房及躯干： □隆乳术

□乳房下垂矫正术

□乳房液态填充物取出术

□脂肪抽吸术(1000ml≤吸脂量＜2000ml) （3）会阴部： □阴茎延长术

□阴茎增大（增粗）术 □阴道紧缩术 3．三级项目

（1）头面部： □全颜面皮肤磨削术□全颜面及颌颈部除皱术□不良文饰修复术（2）乳房、躯干：

□脂肪抽吸术(2000ml≤吸脂量＜5000ml) 4．四级项目

（1）头面部：□颧骨降低术□下颌角肥大矫正术

□上下颌骨其它成形术（2）乳房、躯干：□巨乳缩小术(乳房肥大+重度下垂) □腹壁成形术

美容牙科项目（暂不分级）

1．牙齿美容修复技术 □牙齿形态修整

□牙齿漂白□复合树脂粘结修复

□瓷贴面修复□嵌体修复

□桩核冠修复□金属烤瓷冠桥修复 □全瓷冠修复 □临时冠修复

□可摘局部义齿美容修复 □全口义齿美容修复 □即刻义齿美容修复 □种植义齿美容修复 □粘结固定桥美容修复 □柔性义龈美容修复 □隐形义齿美容修复 □套筒冠义齿美容修复 □覆盖义齿美容修复

2．牙周美容技术操作 □洁治术 □牙龈切除术 □牙龈成形术 □牙冠延长术 □根尖复位瓣术 □侧向转位瓣术 □双乳头瓣移位术 □冠向复位瓣术

□自体游离龈瓣移植术□牙周引导组织再生术□牙槽骨修整术3．牙牙合畸形美容矫治

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□错牙合畸形的诊断、分类和矫治设计

□常见错牙合畸形的矫治□正颌外科病例的正畸矫治□活动性矫治器矫治 □功能性矫治器矫治

□固定矫治器矫治美容皮肤科项目（暂不分级）

1. 无创治疗项目 □内服、外用药物美容治疗

色素性疾患及调节肤质

□红外线治疗□倒膜及面部护理治疗痤疮、色斑及调节肤质□冷喷治疗敏感性皮肤 □药物导入调节肤质

□药浴（含熏蒸）治疗敏感性皮肤及调节肤质□其他针对皮损或缺陷的无创治疗

2. 有创治疗项目（1）微创治疗项目 □物理治疗：冷冻，电外科治疗微针（Microneedle ）治疗，其他针对皮肤病损或缺陷的物理治疗

□抽吸、注射及填充：局封（相关药物），硬化剂注射，肉毒素注射，填充物注射，吸脂与脂肪移植，其他针对皮损或缺陷的注射治疗□化学剥脱□激光和其它光（电磁波）治疗：

□激光治疗：包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、削磨，去瘢痕，去文身和文眉，去除色素性皮损，治疗血管性疾病所致皮肤异常，治疗皮肤增生物

□强脉冲光（IPL ）治疗：包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、针对色素性皮损和血管性疾病所致皮肤异常的IPL 治疗，皮肤瘢痕IPL 治疗

□其他光（电磁波）治疗：射频治疗，超声治疗，光动力疗法

□其他针对皮损或缺陷的光疗或激光治疗 （2）手术项目

□皮肤肿物切除（美容目的） □拔甲术 □刮除术 □腋臭手术 □足病修治术

□酒渣鼻切割术□自体表皮移植术

□毛发移植术□酒窝成形术□多汗症治疗□皮肤磨削

美容中医科项目（暂不分级）

1．中药内服美容

□中草药内服美容法治疗 □中成药内服美容法治疗 □中药膳食美容法治疗 2．中药外治美容技术。

□中药溶液外用美容技术湿敷、浸浴、足浴美容治疗

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1．可开展一级项目的机构。

（1）设有医疗美容科或整形外科的一级综合医院和门诊部。 （2）设有医疗美容科的诊所。 2．可开展一级、二级项目的机构。

（1）设有医疗美容科或整形外科的二级综合医院。 （2）设有麻醉科及医疗美容科或整形外科的门诊部。 3．可开展一级、二级、三级项目的机构。 美容医院。

4．可开展一级、二级、三级、四级项目的机构。 （1）三级整形外科医院。

（2）设有医疗美容科或整形外科的三级综合医院。

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医疗机构建筑面积与床位分布和人员配备表

2. 医师、护士填报已取得执业证书人员数；

3. 对应诊疗科目对应填写执业许可证登记的诊疗科目，详细到二级诊疗科目。

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提交文件、证件及上级卫生计生行政部门意见

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受理、审查、核准医疗机构变更登记

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核准变更登记事项

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核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

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