妇科诊疗常规

妇科诊疗常规指南

目录

1 流 产 . ........................................................................................................................................................ 1

2 妊娠剧吐 . ........................................................................................................................................................ 2

3 妇科急腹症 . .................................................................................................................................................... 3

3.1黄体破裂 ................................................................................................................................................ 3

3.2卵巢囊肿蒂扭转 .................................................................................................................................... 4

3.3卵巢囊肿破裂 ........................................................................................................................................ 4

3.4浆膜下肌瘤蒂扭转 ................................................................................................................................ 5

3.5子宫肌瘤红色变性 ................................................................................................................................ 5

3.6 残角子宫妊娠 ....................................................................................................................................... 5

4 女性生殖系统炎症 . ........................................................................................................................................ 6

4.1 滴虫性阴道炎 ....................................................................................................................................... 6

3.2外阴阴道假丝母酵菌病 . ........................................................................................................................ 7

3．3细菌性阴道病 ..................................................................................................................................... 7

3.4老年性阴道炎 ........................................................................................................................................ 8

3.5 急性盆腔炎 ........................................................................................................................................... 9

3.6 慢性盆腔炎 ......................................................................................................................................... 10

5、功能失调性子宫出血 . .................................................................................................................................. 11

6、闭 经 . ...................................................................................................................................................... 13

7、女性生殖系统肿瘤 . ...................................................................................................................................... 16

7.1 子宫肌瘤 ............................................................................................................................................. 16

7.2 子宫颈上皮内瘤变（CIN ） . .............................................................................................................. 18

7.3 宫 颈 癌 ........................................................................................................................................... 18

7.4 子宫内膜癌 ....................................................................................................................................... 21

7.5 卵巢肿瘤 ........................................................................................................................................... 24

8、妊娠滋养细胞疾病 . ...................................................................................................................................... 30

8.1良性葡萄胎 .......................................................................................................................................... 30

8.2 绒毛膜癌及侵蚀性葡萄胎 . ................................................................................................................. 31

9、子宫内膜异位症 . .......................................................................................................................................... 34

10 子宫腺肌病 . ................................................................................................................................................ 36

11 子宫脱垂 . ...................................................................................................................................................... 37

12、妇科主要手术 . ............................................................................................................ 错误！未定义书签。

12.1计划生育手术 .................................................................................................... 错误！未定义书签。 12.2 宫腔镜检查术 ................................................................................................... 错误！未定义书签。 12.3 宫腔镜手术 ....................................................................................................... 错误！未定义书签。 12.4腹腔镜检查术 .................................................................................................... 错误！未定义书签。 12.5腹腔镜手术 ........................................................................................................ 错误！未定义书签。 12.6经腹全子宫切除 ................................................................................................ 错误！未定义书签。 12.7经阴道全子宫切除术......................................................................................... 错误！未定义书签。 12.8广泛性子宫全切术............................................................................................. 错误！未定义书签。

1 流 产

【 病史采集 】

1．育龄妇女，有停经、早孕反应，注意有无反复流产史。

2．腹痛、阴道流血症状，注意有无组织物排出。

【 体格检查 】

1．全身检查：失血表现。

2．妇科检查：消毒条件下进行，注意子宫大小是否与停经周数相符，宫颈口扩张情况、羊膜囊突出否及妊娠物堵塞情况，出血情况。

【 实验室检查 】

1．化验检查：血常规、血型，出、凝血时间，血、尿HCG ，过期流产者进行DIC 筛查试验，（血小板计数、凝血酶原时间，纤维蛋白原定量）。

2．器械检查：B 型超声检查。

【 诊断与鉴别诊断 】

根据病史及临床表现多可确诊流产，仅少数需通过辅助检查以确定流产之类型，流产之临床类型分为先兆流产、难免流产、不全流产及完全流产，此外有稽留流产及习惯性流产两种特殊情况，各型流产处理方法不一；应与下列疾病鉴别：

1．功能性子宫出血；

2．异位妊娠；

3．妊娠滋养细胞疾病；

4．子宫肌瘤。

【 治疗原则 】

1．先兆流产：一般在门诊保胎治疗，个别患者必要时可住院治疗。

（1）稳定情绪、卧床休息、禁止性交；

（2）黄体酮20~40mg qd或bid ，或地屈孕酮片10~20mg po，bid 或tid 。

（3）补充维生素E 、叶酸，中药治疗。

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（4）保胎期间一般不做阴道检查，但必须时仍要进行。可做超声波检查。

2．难免流产及不全流产

（1）孕龄小于12周、不全流产者，及时清宫；

（2）孕龄大于12周者，加强宫缩排出胎儿胎盘；

（3）纠正贫血，预防感染。

3．完全流产 如无感染可不做特殊处理。

4．稽留流产

（1）有凝血功能障碍者予改善凝血功能；

（2）运用雌激素增强子宫敏感性；

（3）小于12周者行清宫或钳刮术，大于12周可用前列腺素或羊膜腔注射依沙吖啶引产。

4．习惯性流产

（1）孕前夫妻同查病因；

（2）妊娠期治疗同先兆流产；

（3）有子宫畸形者予手术治疗矫正；

（4）妊娠12～20周后行子宫内口缝扎术（必要时）。

2 妊娠剧吐

妊娠剧吐指早孕反应严重，频繁呕吐，不能进食，以致体液失衡及新陈代谢障碍，甚至危及孕妇生命。

【 病史采集 】

1．临床表现：停经40天以上，出现频繁呕吐，逐渐加重，不能进食。孕妇体重减轻，脱水征，尿量减少，甚至血压下降，出现意识模糊、昏迷。

2．辅助检查

（1）尿液检查：酮体阳性，尿比重升高，有时出现蛋白尿和管型。

（2）血液检查：了解有无血液浓缩、血红蛋白含量，查二氧化碳结合力了 2

解有无酸中毒，检测电解质及肝肾功能。

【 治疗原则 】

1．禁食，补液，每日总量不少于3000ml 。

2．补液中加入氯化钾、维生素B6、维生素C ，并用维生素B1肌肉注射。静脉补充脂肪乳、氨基酸，有酸中毒者可给予碳酸氢钠。

3．病情好转后逐渐增加进食，调整补液量。

4．终止妊娠指征 ①持续黄疸；②持续蛋白尿；③体温升高，持续38℃以上；④心动过速（≥120次/min）；⑤伴发Wernicke 脑病。

3 妇科急腹症

3.1黄体破裂

黄体血管化时期，容易破裂，一般先内部出血，使囊内压增加，引起破裂、出血。或排卵时，卵泡表面破裂而出血。

【 病史采集 】

1. 临床表现：无停经史，多发生在月经后半周期，伴或不伴有阴道出血。突发一侧下腹剧痛，轻者短时间后缓解，重者继之波及全腹，伴肛门坠感。轻者仅有下腹压痛，重者可有全腹压痛，反跳痛，腹直肌强直不如弥漫性腹膜炎明显，出血多时有移动性浊音，以及休克表现。妇检有宫颈举痛，后穹隆饱满，患侧附件区触痛明显。

2. 辅助检查：大量失血时血常规表现为不同程度贫血。后穹隆穿刺可有不凝血。B 超可见腹腔内液性暗区。

【 治疗原则 】

1. 轻者可卧床休息，使用止血剂，严密观察，症状如缓解则不需要手术。

2. 重者往往内出血比较多，伴有休克症状，应立即手术。

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3. 手术以修补卵巢为主，切除物送病检除外卵巢妊娠。

4. 无禁忌者可采用腹腔镜手术吸取腹腔内积血，破口激光或电凝止血。

5. 积极输血补液抗炎治疗。

3.2卵巢囊肿蒂扭转

【 病史采集 】

1. 临床表现：既往有卵巢肿瘤的病史。突发下腹痛，伴恶心、呕吐。一般不发热。下腹部可触及压痛的囊性肿块。妇检一侧附件区可触及蒂部压痛的囊性肿块。血象多正常，偶有白细胞增多。

2. 辅助检查：Ｂ超检查发现盆腔肿物。

【 治疗原则 】立即手术，切除肿瘤。

3.3卵巢囊肿破裂

【 病史采集 】

1. 临床表现：既往有卵巢肿瘤的病史。突然发生的一侧下腹痛，逐渐加剧，继而全腹痛，同时可伴有恶心、呕吐及肛门坠胀感，症状的轻重与内出血的量及溢出物性质有关。妇检有宫颈举痛，一侧附件区可触及囊性、张力不大肿块，或发现既往存在的附件区肿物消失或缩小。腹部检查可有局限或弥漫性压痛、反跳痛、肌紧张或移动性浊音。

2. 辅助检查：后穹隆穿刺抽出液体。Ｂ超检查盆腔肿物缩小或囊壁塌陷。

【 治疗原则 】

立即剖腹探查，切除肿瘤，术中彻底清洗腹腔，有条件时尽量送冰冻切片检查，必要时扩大手术范围。积极补液抗炎治疗。

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3.4浆膜下肌瘤蒂扭转

【 病史采集 】

1. 临床表现：突然一侧下腹疼痛，疼痛的程度与扭转的程度有关，轻度扭转腹痛较轻，可随体位的转换而自然缓解。扭转１圈以上者腹痛较重，难以自行缓解。下腹有压痛，有时可触及肿块，伴有恶心，呕吐。妇检盆腔内有一肿块与子宫相连，可分清肿块与子宫的境界，有时子宫体可能增大。

2. 辅助检查：Ｂ超可见到妇检不能明确的肿物。

【 治疗原则 】

确诊后立即切除肌瘤，年龄较大者可考虑切除子宫。扭转肌瘤多较孤立，无禁忌时可考虑行腹腔镜手术。积极行抗炎治疗。

3.5子宫肌瘤红色变性

【 病史采集 】

1. 临床表现：发生于妊娠期、分娩后或月经期，多既往有子宫肌瘤病史。表现为剧烈腹痛，伴恶心与呕吐、体温上升、血白细胞计数升高等。

2. 辅助检查：Ｂ超可以检出子宫肌瘤。

【 治疗原则 】

保守性疗法如卧床休息、补液、止痛对大多数病例有效，否则须行肌瘤摘除术。原则上在妊娠期尽量不要做子宫肌瘤切除术，但疼痛持续或诊断不确定时，则必须行剖腹探查。

3.6 残角子宫妊娠

【 病史采集 】

1. 临床表现：有停经史。妇检子宫无明显增大，在子宫一侧上方扪及小于停 5

经月份的软包块。可疑为异位妊娠而停经时间较长（超过3个月）。早期破裂与输卵管妊娠破裂相似。中期破裂与间质部破裂相似。晚期妊娠破裂，原有胎动及胎心在子宫破裂后立即消失，与腹腔妊娠难以鉴别。

2. 辅助检查：Ｂ超可以看见宫腔内无妊娠征象，子宫外上方可见妊娠囊，并可见到周边清晰的胎盘回声与较厚的肌壁回声，妊娠包块与子宫交界处可见明显切迹；于包块破裂后可见包块内妊娠囊缩小，内部模糊，并伴有有盆腔内暗区。查血hCG 升高。有破裂时后穹隆穿刺可抽出不凝血。腹腔镜检查可明确诊断。

【 治疗原则 】

立即剖腹探查明确诊断后切除残角子宫。积极输血、补液，抗炎治疗。

4 女性生殖系统炎症

4.1 滴虫性阴道炎

【 病史采集 】

白带增多，呈灰黄色泡沫状，外阴骚痒，蚁走感或灼热感。可伴排尿痛及性交痛。

【 体格检查 】

阴道粘膜充血，易出血，可见散在性红色点状丘疹。以穹窿部最明显。

【 实验室检查 】

取阴道分泌物置生理盐水悬液找阴道毛滴虫。

【 鉴别诊断 】

通过临床表现及阴道分泌物的检查与其他病原体引起的阴道炎相鉴别。

【 治疗原则 】

(1)全身用药: 甲硝唑2克, 单次口服；甲硝唑0.4克, 每日2-3次, 连服7天。

(2)局部用药: 甲硝唑泡腾片0.2克, 每晚一次, 连用7天；1%乳酸、0.5％醋酸溶液冲洗阴道或1/5000高锰酸钾溶液坐浴或冲洗阴道。(3)性伴侣的治疗: 甲硝唑 6

0.4克, 每日2-3次, 连服7天。

【随访】治疗后随访至症状消失. 当化验转阴后，下次月经干净后继续治疗一疗程。每月检查白带，若经3次检查均为阴性，称为治愈。

3.2外阴阴道假丝母酵菌病

【 病史采集 】

外阴搔痒、灼热痛、白带多，呈凝乳状或豆渣样。

【 体格检查 】

外阴表皮有搔痒痕迹或破损，阴道粘膜红肿。

【 实验室检查 】

阴道分泌物检查发现假丝母酵菌。取少许阴道分泌物，放于盛有10%KOH玻片上，在显微镜下找到芽孢和假菌丝。数次检查阴性可行培养法。

【治疗原则】

(1)去除诱因：积极治疗糖尿病，及时停用抗生素。注意外阴卫生，治疗期间禁止性生活。(2)局部药物： 2-4％碳酸氢纳液冲洗外阴及阴道或坐浴，每晚一次, 连用7天；硝酸咪康唑200mg 放入阴道，连用7天；或硝酸咪康唑400mg 放入阴道 , 连用3天；制霉菌素栓（10万u ）放入阴道，连用10天；或克霉唑栓剂（150mg ）放入阴道，连用10天。(3)全身用药：氟康唑 150口服，共1-2次；曲康唑 200mg，口服，1次/日共3-5日。

【随访】疗程结束后，于下月月经干净后复查，如阴性再巩固1~2个疗程，每次经净后查霉菌3个月，孕妇以局部用药为宜。

3．3细菌性阴道病

【 病史采集 】

1．临床表现

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（1）阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，性交后加重。

（2）可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。

（3）妇科检查：分泌物呈灰白色，均匀一致，常黏附于阴道壁，但黏度很低，容易将分泌物从阴道壁拭去。阴道黏膜无充血或水肿的炎症表现。

2. 辅助检查

（1）阴道分泌物PH>4.5

（2）胺臭味试验阳性：取一滴10％氢氧化钾溶液加入阴道分泌物中即可闻到带有" 鱼腥" 味的气体释出。

（3）阴道分泌物涂片革兰染色镜检：显微镜检查阴道分泌物涂片时，可见到线索细胞，它是表面附着许多细菌的脱落的阴道上皮细胞，整个细胞边缘模糊不清，表面毛糙有斑点，或有大量细小的颗粒。

3. 临床诊断标准

下列四条中有三条阳性即可临床诊断为细菌性阴道病。

（1）匀质、稀薄的白色的阴道分泌物。

（2）阴道PH>4.5（PH 多为5.0－5.5）。

（3）胺臭味试验阳性。

（4）线索细胞阳性。

【治疗原则】

1．全身用药：甲硝唑近期有效率达82％～97％。

2. 阴道用药：甲硝唑栓剂、2％克林霉素软膏每天一次，共七天，或用1％乳酸液或0.5％醋酸液冲洗阴道，改善阴道内环境以提高疗效。

3.4老年性阴道炎

【 病史采集 】

1．白带增多，白色或血性甚可呈脓性。

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2．外阴搔痒或干燥、疼痛、灼热感。

【 检 查 】

阴道粘膜薄，有散在斑点状充血或出血点，有时有浅表溃烂，甚至可形成粘连或狭窄。

【 实验室检查 】

1．阴道涂片基底细胞居多，清洁度差。

2．取阴道分泌物检查，滴虫、霉菌、淋菌与以上的阴道炎相鉴别。

【治疗原则】

1．清洗外阴用氯乙栓（含氯霉素及乙烯雌酚）每晚塞阴道1枚，10天为1个疗程。

2．用0.5%醋酸或1%乳酸溶液冲洗阴道每日或隔日1一次。

3．雌三醇软膏涂抹，每日一次。

4．中药：知柏地黄丸4.5g 口服，每日2次，10~14天为1个一疗程。

3.5 急性盆腔炎

【 病史采集 】

1．常有产后、流产后或盆腔手术感染史，慢性盆腔炎史，原发或继发不孕史。

2．常有高热、寒战、头痛、食欲不振、下腹部疼痛、腹胀、腰痛、白带增多，有时在排尿、排便时出现疼痛症状。

【 体格检查 】

1．身体状况：急性面容，体温高、心率快，下腹部刺激征、肌紧张、压痛、反跳痛；

2．阴道检查：可见阴道及宫颈充血，有时阴道内有脓性分泌物，宫颈举痛，子宫稍大有压痛，两侧附件增厚，有明显压痛，甚至扪及包块。

【 实验室检查 】

1．血、尿常规，白细胞升高达1.5~3万／mm 3，中性粒细胞增加。

2．血沉。

3．宫腔物培养、药物敏感试验。

4．血培养、药物敏感试验。

【治疗原则】

1．一般治疗：卧床休息，半卧位。补充营养水分，纠正水电解质紊乱。高热时用物理降温。避免不必要的妇科检查以免炎症扩散。重症病人要注意生命体征变化，及时发现休克及盆腔脓肿破裂。

2．抗炎治疗：根据病情、药物敏感试验选择抗生素。以广谱抗生素为宜。也可同时加用甲硝唑。

3．手术治疗：如积极抗炎治疗，体温不见下降者或疑有盆腔脓肿形成或破裂，应及时行剖腹探查，切开脓肿。如脓肿位置较低，向后穹窿膨出时，可作阴道后穹窿切开引流。

4．中医中药治疗。

3.6 慢性盆腔炎

【 病史采集 】

1．曾有盆腔炎的病史。

2．有下腹痛、腰痛、肛门坠胀、白带增多、低热、精神不振、全身不适以及失眠等，常在劳累、性交后、排便时及月经后加重。

3．月经失调，周期不规则，经量增多，经期延长或伴有痛经。

4．常有继发不孕史。

【 妇科检查 】

子宫常呈后位，活动受限，有输卵管炎时可摸到增粗的输卵管并有压痛。在

有输卵管积水或卵巢囊肿时，在一侧或两侧可扪及囊性肿块，周围有粘连，不易活动；有盆腔结缔组织炎症时两侧有增厚或压痛，子宫骶骨韧带增粗有压痛，变硬。

【 实验室检查 】

1．血常规、血沉、CRP ；

2．必要时取宫腔分泌物培养；

3．有块状物时作超声检查。

【治疗原则】

1．一般治疗：解除思想顾虑，增强治疗信心，注意营养及劳逸结合。

2．物理治疗：常用超短波、短波、激光等，10次为1个疗程。

3．抗生素及皮质激素的联合治疗：第一周用强的松5mg qid 口服，第二周5mg tid ，第三周5mg bid，第四周5mg qd，第一、二周时加用抗生素，以后单用激素。

4．药物治疗粘连：

（1）糜蛋白酶：2.5~5mg(im)隔日1次共5~10次

（2）透明质酸酶：1500单位，肌注，隔日1次，共5~10次，每日3次。

（3）菠萝蛋白酶，每日3次，7~10天为1个疗程。

5．手术治疗：如炎性包块久治无效且反复发作者，盆腔内肿块尚不能排除卵巢肿块，盆腔粘连而产生肠梗阻者可手术治疗。保守治疗无效且年龄在40岁以上者可作全子宫及双侧附件切除术。

6．中医中药治疗。

5、功能失调性子宫出血

【 病史采集 】

1．一般情况，年龄、胎次、产次、分娩史、月经史、一般健康情况，有无慢性病等；

2．月经异常的情况，发病时间、诱因、出血量、持续时间、出血性质、出血前有无停经史等；

3．有无引起贫血或阴道出血的内外科疾病，如缺铁性贫血、凝血功能障碍及生殖道外伤等。

【 体格检查 】

1．全身检查 结合病史，进行系统检查，除外全身性疾病所致的月经异常；

2．妇科检查 除外盆腔及生殖道的器质性病变如炎症、肿瘤、妊娠并发症、宫内节育器等。

【 实验室检查 】

1．化验检查：血、尿常规，血、尿HCG 测定，内分泌激素测定；

2．器械检查：B 超、阴道镜、宫腔镜、腹腔镜检查；

3．特殊检查：诊断性刮宫、基础体温测定、宫颈粘液结晶、阴道脱落细胞检查、子宫碘油造影等。

【 诊 断 】

根据月经异常的情况、基础体温的测定、子宫内膜病检、B 超观察卵泡的生长发育及内分泌激素的测定，可将功能失调性子宫出血分为无排卵性功能失调性子宫出血和有排卵性月经失调。

无排卵性功能失调性子宫出血，子宫内膜由于缺乏孕激素的作用，在单纯雌激素的作用下，表现出四种不同的增生性变化：子宫内膜腺囊型增生过长、子宫内膜腺瘤型增生过长、增生期子宫内膜、萎缩型子宫内膜。

有排卵性月经失调又由于孕激素作用时间的长短而分为黄体功能不足和黄体萎缩不全两种类型。

【 鉴别诊断 】

必须排除生殖道局部病变或全身性疾病所导致的生殖道出血，如更年期、老年期妇女的子宫内膜癌易误诊为功血，青春期女孩的阴道或宫颈部恶性肿瘤，育龄妇女粘膜下肌瘤易诊断为功血。应注意与下列疾病鉴别：

1．异常妊娠及妊娠并发症，如流产、宫外孕、滋养细胞疾病等；

2．生殖器肿瘤，如子宫肌瘤、子宫内膜癌、卵巢肿瘤等；

3．生殖道感染，如子宫内膜炎、子宫肌炎、宫颈息肉等；

4．全身性疾病，如高血压、血液病、甲状腺功能的改变；

5．性激素类药物使用不当。

【 治疗原则 】

1．内科治疗 ：

（1） 一般治疗：休息，服用维生素、补血药，纠正贫血；

（2）止血：一般止血药物，如止血敏、安络血、止血芳酸等，性激素类药物，如雌激素、孕激素类药物。

（3） 调整周期：性腺素控制模仿生理性月经周期，适用于青春期功血，一般要用药2~3个周期；

（4） 促排卵：用于青春期与生育期妇女，止血和调整周期后，促使卵巢功能恢复和排卵，常用药物有克罗米酚、人绝经后促性腺激素等，对于更年期妇女，则以调整周期、减少经量为原则。

2．手术治疗：

（1）刮宫止血；（2）子宫内膜切除术；（3）年龄大、药物和刮宫治疗无效，病理为子宫内膜复杂性增生者，可行全子宫切除术。

6、闭 经

【 病史采集 】

1．子宫性闭经

（1）先天性子宫缺陷：从无月经来潮；

（2）子宫内膜损伤：人流术、产后出血刮宫，造成子宫内膜损伤或炎症引起宫腔闭锁；

（3）子宫切除或子宫腔内放射治疗。

2．卵巢性闭经

（1）先天性卵巢发育不全或缺如；

（2）卵巢功能早衰：指40岁前绝经者；

（3）卵巢已切除或组织已破坏；

（4）卵巢功能性肿瘤。

3．垂体性闭经

（1）低促性腺激素性闭经：常发生于低体重妇女；

（2）垂体梗死：产后大出血引起席汉综合征；

（3）垂体肿瘤：压迫下丘脑或垂体发生高催乳激素血症或溢乳。

4．下丘脑性闭经：中枢神经系统下丘脑功能失调影响垂体进而影响卵巢。如特发性因素、精神因素、体重下降、闭经泌乳综合征、多囊卵巢综合征及其它内分泌异常。

【 体格检查 】

一般情况较差，精神不佳，体重低于基本标准体重。

1．妇科阴道双合诊：先天性子宫缺陷者盆腔子宫缺如。先天性卵巢缺陷性盆腔扪及不到卵巢。多囊性卵巢盆腔双侧可扪及增大的卵巢睾丸母细胞瘤、卵巢门细胞瘤可扪及附件实质性肿瘤。

2．辅助检查

（1）B 超：先天性无子宫、无卵巢，无子宫及卵巢投影。卵巢功能性肿瘤，有肿瘤特异投影；

（2）子宫输卵管造影：可确定子宫内膜结核，宫腔闭锁；

（3）宫腔镜检查：可直视子宫内膜情况；

（4）诊断性刮宫：可确诊子宫内膜结核；

（5）X 线或CT 扫描：可确诊垂体肿瘤。

【 实验室检查 】

1．卵巢功能测定

（1）基础体温测定；

（2）阴道脱落细胞检查；

（3）宫颈粘液结晶检查；

（4）血甾体激素测定。

2．放射免疫测定：血FSH 、LH 、PRL 。

3．垂体兴奋试验：助诊席汉综合征。

【 诊断和鉴别诊断 】

详细采集病史，根据体格检查、妇科检查及实验室检查和辅助检查可以确诊闭经的原因。需排除妊娠引起的闭经。需与生理性闭经鉴别。

【 治疗原则 】

1．全身治疗：闭经的发生与神经内分泌的调控有关，全身体质性治疗和心理学治疗有重要意义。如闭经由于潜在的疾病或营养缺乏引起，供给足够的营养，保持标准体重。若闭经受应激或精神因素影响，应消除紧张的焦虑情绪。

2．病因治疗：闭经因器质性病变引起，如宫腔粘连者应扩张宫腔，即放节育器，同时给予雌激素防止再粘连，待月经来潮3～4次方可取器。或可在宫腔镜下直视分离粘连。诊断为结核性子宫内膜炎可积极抗痨治疗。诊断为卵巢肿瘤可及早手术治疗。垂体肿瘤诊断明确要制定治疗方案。

3．性激素治疗

（1）雌一孕激素序贯疗法：对先天性卵巢发育不全、卵巢功能早衰患者，应用性激素，出现周期性撤药出血，可促性生殖器及第二性症发育。对下丘脑垂体产生反馈而引起调节作用。

（2）雌一孕激素合并治疗：其作用为抑制垂体分泌促性腺激素，停药后可能出现反跳作用，使月经恢复及排卵。

4．诱发排卵：下丘脑垂体性闭经而卵巢功能存在且要求生育者，可根据临床状况选用促排卵药。

（1）下丘脑垂体功能失调：常选用CC 诱导排卵；

（2）下丘脑功能衰竭：宜选用HMG-HCG 方案；

（3）高催乳激素血症并垂体肿瘤：溴隐亭2.5mg qd，配伍应用性激素、促性腺激素，1个月后无效，溴隐亭加量5~7.5mg qd ， 最大剂量不超过10mg ，连续治疗3～6个月。治疗中监测血PRL 浓度以决定药量。

7、女性生殖系统肿瘤

7.1 子宫肌瘤

【 病史采集 】

1．月经改变，浆膜下肌瘤及肌壁间小肌瘤无明显的月经改变。壁间肌瘤往往有持续性或不规则的阴道流血。

2．下腹部包块：肌瘤大于妊娠3个月大小以上可扪及，质地较硬，形态不规则。

3．腰疼、白带增多：因肌瘤使宫腔增大，内膜腺体增多，阴道分泌物增多。粘膜下肌瘤并感染坏死，阴道可排出奇臭脓性分泌物。

4．压迫症状：压迫膀胱可出现尿频，排尿障碍，压迫直肠可发生便秘或大便不畅等症状。

5．不孕：占30％～40％。

6．继发贫血：长期月经过多可引起贫血的一系列症状。

【 体格检查 】

1．腹部检查，肌瘤大於妊3个月以上可在下腹部扪及形态不规则，质较硬的包块。

2．妇科阴道双合诊检查：子宫增大，单个或多个肿物，质硬，与宫体或宫颈分不开。浆膜下肌瘤与宫体有蒂相连。粘膜下肌瘤子宫往往均匀增大，有时肌瘤脱出在宫颈口或阴道，窥器下可以见到。

3．辅助检查：B 超可见子宫形态失常，有异常投影。

【 实验室检查 】

1．血常规、尿常规、大便常规；

2．血型；

3．肝、肾功能、乙肝二对半检查。

【 诊断和鉴别诊断 】

1．根据病史，临床表现，妇科阴道双合诊及辅助B 超检查，可以诊断。但对于小肌瘤、症状不明显者可借助子宫输卵管造影协助诊断。

2．需与妊娠子宫、子宫肥大症、子宫肌腺瘤、子宫肉瘤、畸形子宫、卵巢肿瘤、盆腔炎性包块进行鉴别。

【 治疗原则 】

1．随访观察：若肌瘤小、无症状，一般不需治疗，可3～6个月随访1次，如发现增长迅速或并有症状，可考虑进一步治疗。

2．药物治疗：肌瘤小于妊娠2个月大小，症状不明显，已近绝经期或全身情况差不能手术者，可给予药物对症治疗。如用雄激性：丙酸睾丸素100mg 肌注，每日1次，共3次，月经期用药，但每月不可超过300mg ，以免引起超男性化。

3．手术治疗：若肌瘤大于2个半月妊娠子宫大小或症状明显，导致继发贫血者，应手术治疗。

手术方法：

（1）未婚或不孕者，单个肌瘤基底不大，可行肌瘤剜除术。

（2）对肌瘤较大或多发性肌瘤可行子宫全切术。已绝经妇女，双侧卵巢可一并切除，以免发生卵巢肿瘤后患。

（3）粘膜下肌瘤已脱出宫颈外口，可行阴道肌瘤摘除术。

（4）子宫肌瘤合并妊娠，如影响胎儿下降可行剖宫产术，胎儿娩出后将肌瘤剔除或切除子宫。

7.2 子宫颈上皮内瘤变（CIN ）

子宫颈上皮内瘤变（CIN ）是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，根据细胞异型程度分３级。①CIN Ⅰ级：指轻度不典型增生。②CIN Ⅱ级：指中度不典型增生。③CIN Ⅲ级：指重度不典型增生和原位癌。

【 病史采集 】

1. 常无明显症状。

2. 可有接触性出血。

【 体格检查 】

妇科阴道双合诊检查：宫颈光滑或仅见局部红斑、白色上皮，或宫颈糜烂。

【辅助检查 】

1．宫颈细胞学检查：如发现核异质细胞（LSIL 、HSIL ），应作宫颈活组织检查。

2．阴道镜检查：可观察宫颈表面血管情况；在可疑部位或多点取材活检。

3．宫颈和宫颈管活组织检查：是确诊子宫颈上皮内瘤变最可靠和必不可少的方法。

【 治疗原则 】

1．CIN Ⅰ级：可选用冷冻或激光治疗，对无明显病灶者可按炎症处理，每2~3个月复查宫颈刷片细胞学。

2．CIN Ⅱ级：可选用冷冻、激光或宫颈锥切术。

3．CIN Ⅲ级：多主张作全子宫切除术。对年轻、要求保留生育功能者可行宫颈锥切术，术后定期随访。

7.3 宫 颈 癌

【 病史采集 】

1．浸润前期的宫颈癌，可无症状，或仅有分泌物增多，粉色白带等宫颈糜烂的表现，部分患者可有接触出血（性交、阴道检查等）或排便后出血。

2．浸润癌主要表现为阴道不规则出血或米汤状的恶臭分泌物，晚期可有腰骶部疼痛、尿闭及肾功能不全等继发性症状。

【 体格检查 】

1．癌前病变、原位癌及极早期浸润癌，宫颈光滑或为不同程度的糜烂，易有接触性出血。

2．浸润癌可分为：

（1）外生型──菜花样，结节样、质脆、易出血。

（2）内生型──肥大，质硬，如桶状。

（3）晚期癌组织坏死脱落成溃疡空洞型。三合诊检查根据浸润程度可扪及主、骶韧带增粗，无弹性，甚至为“冰冻骨盆”。

【 辅助检查 】

1．子宫颈刮片细胞学检查提示癌细胞存在。

2．碘试验：不着色者为阳性，在该部位取活检。无阴道镜时可借助该试验发现异常部位。

3．阴道镜检查：临床可疑或细胞学检查异常而又无明显的子宫颈癌体征时均应进行阴道镜检查，以协助定位，提高活检检出率。

4．子宫颈活体组织检查：这是最可靠和不可缺少的方法，有钳取法、子宫颈管刮取法及子宫颈锥形切除法等，前两种常用。

5．其他辅助检查：如胸片、静脉肾盂造形、膀胱镜、直肠镜、同位素肾图等视病情选择。

【 临床分期 】采用国际妇产科联盟（FIGO ）宫颈癌临床分期。

0期原位癌

Ⅰ期宫颈癌局限在子宫（癌扩展到宫体，不影响分期）镜下浸润癌。所有肉

眼可见的病灶，包括浅表浸润，均归于Ⅰa 期，

Ⅰa 浸润间质深度最大不超过5mm ，水平方向不超过7mm

Ⅰa1间质浸润深度不超过3mm ，水平宽度≤7mm

Ⅰa2间质浸润深度3~5mm，水平宽度≤7mm

Ⅰb 临床可见癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶＞Ｉa2期

Ⅰb1临床可见癌灶最大径线≤4cm

Ⅰb2临床可见癌灶最大径线＞4cm

Ⅱ期病灶超出宫颈子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3

Ⅱa 累及阴道上2/3，但无宫旁浸润

Ⅱb 有宫旁浸润，但未达骨盆壁

Ⅲ期肿瘤扩展到骨盆壁或侵犯到阴道下1/3，有肾积水或肾无功能（非Ⅲ期癌所致的肾盂积水或肾无功能者除外）

Ⅲa 肿瘤累及阴道下1/3，但未达骨盆壁

Ⅲb 肿瘤侵犯到骨盆壁或引起肾积水或肾无功能

Ⅳ期癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱黏膜及直肠黏膜

Ⅳa 肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜

Ⅳb 远处转移

【 治疗原则 】

1．手术治疗：

（1）适应证：0～Ⅱa 期，年轻、卵巢无病变者可保留卵巢。

（2）术式选择：

1）宫颈锥形切除术：适用于早期宫颈癌的诊断或确定病变范围，CIN 患者需保留生育功能且术后可随访者。

2）全子宫切除术：适用于宫颈原位癌。

3）次广泛全子宫切除术：适用于宫颈癌Ⅰa 期。

4）广泛性全子宫切除术：适用于Ⅰb ～Ⅱa 期。

2．放射治疗（包括腔内放射和体外照射）

（1）适应证：各期宫颈浸润癌及不适于手术的原位癌。

（2）禁忌证：

1）骨髓抑制：白细胞＜3000／ul ，血小板＜70000／ul 者。

2）急性或亚急性盆腔炎症未获控制者。

3）肿瘤泛化，恶液质，尿毒症者。

4）急性肝炎，精神病发作期，严重心血管疾患未获控制者。

（3）治疗方案：

1）原位癌及Ⅰa 期，单纯腔内放疗。

2）Ⅰb 期以上需行腔内放疗＋体外放疗。

3）为缩小肿瘤，减少术中癌细胞播散可采用术前腔内放疗。手术切除不理想或病检有淋巴结转移应行术后体外照射。

（4）具体实施在放疗科进行。

3．化学药物治疗

（1）适用证：Ⅲb 期宫颈癌，局部肿瘤巨大，伴有宫旁团块浸润或病理分级在Ⅲ级以上者，可用化疗配合放疗；Ⅳ期宫颈癌，术时发现髂总动脉分叉以上有淋巴结转移者，宫颈癌放疗或术后复发转移以及晚期宫颈癌均属化疗范围。

（2）禁忌证：骨髓抑制、恶病质以及脑、肝、肾有严重病变者。

（3）化疗药物：环磷酰胺(CTX)、消瘤芥(AT1258)、5-氟脲嘧啶(5-Fu)、争光霉素(BLM)、烈霉素(MMC)、阿霉素(ADM)、顺铂(DDP)等。

7.4 子宫内膜癌

【 病史采集 】

1．多发于绝经期前后妇女；

2．阴道不规则出血及血性白带；

3．常有不孕、肥胖、高血压、糖尿病等病史；

4．下腹隐痛，下肢及腹壁水肿；

5．转移灶症状。

【 物理检查 】

1．全身检查；

2．妇科检查：子宫大而软，或正常大或萎缩，盆腔有无转移灶。

【 辅助检查 】

1．实验室检查：

（1）血常规，尿常规，出、凝血时间、血型、肝肾功能、乙肝两对半、CA125、空腹血糖、血沉；

（2）宫颈涂片。

2．器械检查：胸部X 线摄片、心电图、盆腔B 超、MRI ；

3．特殊检查：

（1）诊断性分段诊刮，以明确诊断；

（2）宫腔镜检查。

【 鉴别诊断 】

1．子宫肌瘤；

2．子宫腺肌病；

3．子宫肉瘤；

4．功能失调性子宫出血；

5．宫颈癌。

【 治疗原则 】

1．保守治疗，适用于晚期癌复发，不宜手术者。

（1）孕激素治疗；

（2）抗雌激素药物；

（3）放射治疗。

2．手术治疗：

（1）手术指征：适于Ⅱ期以内或部分Ⅲ期病人；

（2）手术方式：

1）次广泛子宫切除＋双附件切除术，适于Ⅰ期患者；

2）广泛子宫切除术＋盆腔淋巴结清扫术，适于Ⅱ期患者。

3．放射治疗，适于Ⅲ期、Ⅳ期，或年老体衰，或伴严重合并症以及补充放疗者。

附：子宫内膜癌分期（FIGO 1989)

Ⅰ期：肿瘤局限于子宫体

Ⅰa ：肿瘤局限于子宫内膜

Ⅰb ：侵犯肌层

Ⅰc ：侵犯肌层 > 1／2

Ⅱ期：癌肿侵犯宫颈

Ⅱa ：侵犯宫颈腺体

Ⅱb ：侵犯宫颈间质

Ⅲ期：癌肿扩散至子宫外

Ⅲa ：侵犯子宫浆膜层或附件，腹水中有癌细胞

Ⅲb ：转移至阴道

Ⅲc 转移至盆腔或腹主动脉旁淋巴结

Ⅳ期：

Ⅳa ：侵犯膀胱或直肠粘膜

Ⅳb ：已有远处转移或侵犯腹股沟淋巴结。

按组织学分级各期可分G 1G 2G 3。

7.5 卵巢肿瘤

【 病史采集 】

1．早期肿瘤一般无明显的特殊症状，恶性者可以较早出现非特异性的胃肠道症状，如食欲不振、消化不良、腹胀、嗳气等；

2．肿瘤中等大小时，可感到腹胀，下腹坠胀，下腹扪及肿块；

3．肿瘤巨大者，腹部膨隆，可出现呼吸困难、心悸、不能平卧等症状；

4．恶性者短期内可出现腹胀、腹块、腹水、腰骶部疼痛、下肢水肿、静脉曲张、贫血及消瘦等恶病质；

5．功能性肿瘤可出现幼女的性早熟，生育年龄的月经紊乱（如不规则阴道流血、闭经）及绝经后阴道流血，分泌雄激素者还会有男性化表现；

6．肿瘤压迫或侵犯周围组织或器官时，会有尿频、血尿、便秘、便血及下腹痛、腰痛或坐骨神经痛等，发生蒂扭转、破裂、感染等并发症时，会出现明显或剧烈的腹痛。

【 体格检查 】

1．全身检查：

注意有无幼女性早熟、患者男性化表现，腹股沟及锁骨上淋巴结肿大，有无腹水及胸水，以及肿物的部位、大小及性质。

2．妇科检查

（1）良性肿瘤：可在子宫一侧或双侧扪及囊性或实质性球形肿块，表面光滑，边界清，与子宫无粘连，蒂长者可活动。

（2）恶性肿瘤：可在阴道后穹窿扪及散在的硬质结节，肿块常为双侧性，实质或半实质性，表面高低不平，固定，常伴有腹水。

（3）绝经后的卵巢如能扪及，提示恶性可能。

【 辅助检查 】

1．超声检查：可较准确地了解其部位、来源、形态、大小及性质，有无腹水

等。

2．放射学检查：腹部平片上若显示牙齿、骨骼或钙化阴影则有助于畸胎瘤或其它有钙化肿瘤的诊断。全胃肠道钡剂造影及静脉肾盂造影可了解肿瘤与胃肠道及泌尿系统的关系。淋巴造影可了解肿瘤有无淋巴系统转移。电脑体层扫描(CT)或磁共振显像(MRI)检查可清晰显示肿块的部位、结构、性质及其与邻近脏器的关系，并且还能显示肝、肺及腹膜后等处的淋巴结转移。

3．内窥镜检查：腹腔镜可在直视下了解肿块的性质、病变范围，并可做活检、吸取腹腔液以明确诊断，还能早期发现肿瘤的复发。

4．细胞学检查：经后穹窿或经腹穿刺，或在腹腔镜下抽取腹水送细胞学检查以辅助诊断。

5．细针穿刺活检：用细长针（直径0.6mm ）直接刺入肿瘤，抽吸出的组织作涂片检查或病理切片以明确诊断。

6．肿瘤标记物检查：肿瘤标记物可用于肿瘤的疗效观察及治疗后的随访。常用的有：

（1）癌胚抗原(CEA)，部分分化差的或粘液性腺癌、少部分上皮性癌等时升高。

（2）甲胎蛋白(AFP)，内胚窦瘤及成熟畸胎瘤时升高。

（3）癌抗原(CA125)，卵巢上皮性癌时可升高。

（4）绒毛膜促性腺激素(HCG)，原发性卵巢绒癌、某些胚胎性癌及内胚窦瘤时升高。

（5）雌激素，颗粒细胞及卵泡膜细胞肿瘤时均升高。

（6）雄激素，睾丸支持细胞肿瘤时升高。

（7）乳酸脱氢酶(LDH)，卵巢恶性肿瘤时升高。

（8）胎盘碱性磷酸酶(AKP)，卵巢癌时可升高。不如CA125敏感，但特异性较高。

（9）半乳糖转移酶，卵巢癌时可升高。与CA125同时测定较有意义。

（10）尿17-酮类固醇，睾丸母细胞瘤时排出量增加。

7．染色体检查：

取患者腹水、肿瘤组织及周围血检查，常见染色体改变，出现亚二倍体或三倍体核型（前者预后好，后者预后差），并可见卵巢癌的标志性染色体。

【 临床分期 】

根据全面、仔细的临床检查、手术探查及病理检查结果来确定临床分期 （见表1）。

表1 原发性卵巢恶性肿瘤的临床分期(FIGO,1985)

Ⅰ期 癌灶限于卵巢。

Ⅰa 癌灶限于一侧卵巢，包膜完整，表面无癌灶，无腹

水，腹腔冲洗液未找到癌细胞。

Ⅰb 癌灶限于两侧卵巢，包膜完整，表面无癌灶，无腹

水，腹腔冲洗液未找到癌细胞。

Ⅰc 癌灶限于一侧或两侧卵巢，包膜破裂，或表面有癌

灶，腹水或腹腔冲洗液找到癌细胞。

Ⅱ期 癌灶侵犯一侧或两侧卵巢，伴盆腔内扩散。

Ⅱa 癌灶侵犯到子宫、输卵管。

Ⅱb 癌灶侵犯到其它盆腔组织。

Ⅱc 癌灶限于盆腔内扩散，腹水或腹腔冲洗液找到癌细

胞。

Ⅲ期 癌灶侵犯一侧或两侧卵巢，伴盆腔外腹膜或浆种植，

或腹膜后、腹股沟淋巴结转移。肝表面转移。

Ⅲa 癌灶限于盆腔，淋巴结无转移，腹膜上有显微镜下

癌灶种植。

Ⅲb 腹膜上癌灶直径≤2cm，淋巴结无转移。

Ⅲc 腹膜上癌灶直径＞2cm ，淋巴结有转移。

Ⅳ期 癌灶侵犯一侧或两侧卵巢，伴肝实质等远处转移，腹水、胸水及冲洗液找到癌细胞。

【 诊 断 】

主要根据临床表现及辅助检查结果，术后再根据术中探查及病理检查结果作出最后诊断。

【 鉴别诊断 】

1．卵巢肿瘤良性、恶性的鉴别；

2．卵巢良性肿瘤须与卵巢瘤样病变、输卵管卵巢囊肿、子宫肌瘤、妊娠子宫、充盈的膀胱及腹水相鉴别；

3．卵巢恶性肿瘤须与转移性卵巢肿瘤、子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块（特别是结核性的）、腹膜后肿瘤及直肠或乙状结肠癌等相鉴别。

【 治 疗 】

1．卵巢良性肿瘤

不能肯定为肿瘤时可短期内密切观察随访，一旦明确是肿瘤即需及时手术治疗。根据年龄、生育要求和对侧卵巢情况决定手术范围，行肿瘤剥除或患侧附件切除，绝经妇女可根据其意愿，同时切除子宫获对侧附件。

手术应完整取出肿瘤，防止囊液流出及瘤细胞种植于腹腔。切下的肿瘤及时剖视，疑有恶性者送冰冻病理切片检查以明确诊断。必要时剖视对侧卵巢。

2．卵巢恶性肿瘤

应综合治疗：手术治疗为主，化疗、放疗及免疫等治疗为辅。

（1）手术治疗：

1）Ⅰa 及Ⅰb 期，行全子宫＋双侧附件切除术；

2）Ⅰc 期，行全子宫＋双侧附件＋大网膜切除术；

3）Ⅱ期及其以上者，行瘤体缩减术（肿瘤细胞减灭术），即行全子宫＋双侧附件＋大网膜＋阑尾＋转移癌灶切除术，酌情作腹膜后淋巴结甚至腹主动脉

旁淋巴结清扫术，必要时切除部分膀胱、肠道等。要尽可能切除肉眼可见癌灶，使其直径缩小到2cm 以下，以利于今后的化疗或放疗等治疗。

（2）化疗：

包括术前和术后化疗。术前用于手术切除有困难者，术后从拆线后就开始。常用方案见表。

腹腔化疗，多用卡铂或顺铂，可采用单次穿刺法，用3000～4000ml 大容积液体注入腹腔，使药物尽可能到达腹腔的每一个角落。将每月1次改为每周或隔周1次，总剂量不变。

（3）放疗：

用于无性细胞瘤、颗粒细胞瘤及内膜样癌等术后的辅助治疗。主要应用或直线加速器作外照射，或32P 等放射性核素腹腔内灌注作内照射。

（4）免疫治疗：采用转移因子、非特异性卡介苗、短小棒状杆菌等治疗。

（5）其它：包括支持治疗等。

卵巢恶性肿瘤化疗方案

60Co

8、妊娠滋养细胞疾病

8.1良性葡萄胎

【 病史采集 】

1．停经史；

2．早孕反应剧烈，甚至妊高征表现；

3．不规则阴道流血、水泡样物流出；

4．下腹胀痛、隐痛；

5．有无咳痰带血；

6．贫血及感染症状。

【 物理学检查 】

1．全身检查；

2．专科检查：阴道及宫颈淤血着色、软，注意有否紫色结节，子宫超停经月份，张力高，附件有否肿块。

【 辅助检查 】

1．实验室检查：血、尿常规，尿HCG ，血清HCG 定量测定；

2．器械检查：胸部X 线摄片、盆腔B 型超声检查。

【 鉴别诊断 】

1．流产；

2．双胎妊娠；

3．羊水过多。

【 治疗原则 】

尽快清宫，严密随访。

1．配血、输液条件下吸宫，尽量吸净宫腔内容物，将近宫壁组织送病理检查，酌情7天2次清宫送病理检查；

2．纠正贫血、预防感染；

3．每次清宫后次日行B 超检查宫腔有无组织残留及黄素囊肿；

4．40岁以上无生育要求者、葡萄胎粒小者行全子宫切除术；

5．预防性化疗。

6．随访：葡萄胎组织清宫后，每周测定血清HCG1次，共4次，以后每月1次，持续测半年，然后每半年1次，至少2年以上；至少1年内不能怀孕。

8.2 绒毛膜癌及侵蚀性葡萄胎

侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移者。侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎之后，具有恶性肿瘤行为，但恶性程度一般不高，预后较好。绒毛膜癌是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。多发生在生育年龄，恶性程度极高。

【诊断标准】

1. 临床表现：多葡萄胎排空后１年内发生恶变者以侵蚀性葡萄胎多见，超过１年以上者以绒癌多见。继发于流产和足月产或其他妊娠之后者均为绒癌。侵蚀性葡萄胎与绒癌的临床表现基本相同。

（1）无转移性滋养细胞肿瘤：多为侵蚀性葡萄胎或葡萄胎后绒癌。

1）阴道流血：在葡萄胎排空、流产或足月产后，有不规则阴道流血或淋漓不净。

2）子宫复旧不全或不均匀性增大：葡萄胎排空后４～６周子宫未恢复到正常大小、质地偏软。

3）卵巢黄素化囊肿：两侧或一侧卵巢黄素化囊肿可持续存在。

4）腹痛：当子宫病灶穿破浆膜层时或子宫病灶坏死继发感染可引起腹痛，卵巢黄素化囊肿扭转或破裂时可出现急性腹痛。

5）假孕症状：可表现为乳房增大，乳头及乳晕着色等。

（2）转移性滋养细胞肿瘤：多为绒癌，主要经血行播散。以肺转移最常见，其次为宫旁组织及阴道转移，再次为脑转移。由于滋养细胞的生长特点是破坏血管，所以各转移部位症状的共同特点是局部出血。

1）肺转移：通常表现为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难，少数可因肺动脉滋养细胞瘤栓形成，造成急性肺梗死，出现肺动脉高压和急性肺动脉高压和急性肺功能衰竭。

2）阴道转移：转移灶常位于阴道前壁，呈紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道出血，，甚至大出血。

3）肝转移：表现上腹部或肝区疼痛，若病灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血。多同时伴有肺转移。

4）脑转移 剧烈头痛、喷射性呕吐、失语、偏瘫、视力障碍、抽搐、昏迷等。

5）其他转移：包括脾、肾、膀胱、消化道、骨等。

（3）腹痛：多发生于患侧，为钝痛，以后逐渐加剧呈痉挛性绞痛。当阴道排出水样或血性液体后，疼痛常随之缓解。

（4）盆腔肿块：部分患者扪及下腹肿块，大小不一，表面光滑。妇检可扪及肿块，位于子宫一侧或后方，活动受限或固定不动。

（5）腹水 较少见，呈淡黄色，有时呈血性。

2. 辅助检查

（1）血β-hCG ：葡萄胎排空后9周以上，或流产、足月产、异位妊娠后4周以上，血β-hCG 水平持续高水平或曾一度下降后又上升，排除妊娠物残留或再次妊娠，结合临床表现可诊断为滋养细胞肿瘤。

（2）B 超：子宫正常大或不同程度增大，肌层内可见高回声团块，边界清但无包膜；或肌层内有回声不均区域或团块，边界不清且无包膜；也可表现为整个子宫弥漫性增高回声，内部伴不规则低回声或无回声。彩超可显示丰富的血流信号和低阻力型血流频谱。

（3）胸部摄片：胸片示肺野中病变呈棉花样块或呈粟粒状阴影，早期表现为肺纹理增粗，密度增高。

（4）诊断性刮宫：诊刮前应作好补液输血准备，注意防止子宫穿孔及大出血等并发症，刮出物送病检。若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎，若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者，诊断为绒癌。

（5）CT 和磁共振检查 CT 对肺部较小病灶和脑、肝等部位的转移灶有较高的诊断价值。磁共振主要诊断脑和盆腔病灶。

3. 临床分期：滋养细胞肿瘤解剖学分期：

Ⅰ期：病变局限于子宫。

Ⅱ期：病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）。

Ⅲ期：病变转移至肺，有或无生殖系统病变。

Ⅳ期：所有其他转移。

【 鉴别诊断 】

1．恶性葡萄胎；

2．合体细胞子宫内膜炎。

3．胎盘残留。

【 治疗原则 】以化疗为主，手术和放疗为辅。

1．化疗

（1）目前国内常用的一线化疗药物：有氟尿嘧啶（5-FU ）、放线菌素-D （Act-D ）或国产更生霉素（KSM ）、甲氨蝶呤（MTX ）、环磷酰胺（CTX ）、长春新碱（VCR ）、依托泊苷（VP-16）等。国内Ⅰ期选用单药治疗，如5-FU 每日28~30mg/kg，或放线菌素D 每日8ug/kg，疗程多为8~10d；Ⅱ－Ⅲ期选用联合化疗，5-FU 每日26 mg/kg，放线菌素Ｄ每日6 ug/kg；Ⅳ期或耐药患者则用强烈联合化疗（如EMA-CO ）。

（2）疗效评估：在每一疗程结束后，应每周１次测定血β-hCG ，结合妇科检查、B 超、胸片、CT 等检查。

（3）毒副反应防治：化疗主要的毒副反应为骨髓抑制，其次为消化道反应、

肝肾功能损害及脱发等。化疗前应先作血、尿常规、肝肾功能等检查了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意防治。

（4）停药指征：症状体征消失，远发和转移灶消失，β-hCG 每周１次，连续3次正常，再巩固2~3个疗程方可停药。随访5年无复发者称为治愈。

2. 手术：作为辅助治疗，对控制大出血等各种并发症，消除耐药病灶，减少肿瘤负荷缩短化疗疗程等方面有一定作用。对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血应在化疗基础上给予手术。手术一般行全子宫切除。对有生育要求的年轻妇女，若血β-hCG 水平不高，子宫外转移灶及耐药病灶为单个，可考虑作病灶剜除术。对于多次化疗未能吸收的孤立的肺部耐药病灶，可考虑作肺叶切除。

3. 放疗：用于术后辅助的放疗，一般多采用体外照射－盆腔照射或全腹照射。目前应用较少，主要用于脑转移和肺部耐药病灶的治疗。

4. 耐药复发病例的治疗：约20%的高危患者可出现耐药或复发。对这类患者可选择的二线化疗药物有异环磷酰胺、顺铂、卡铂、博来霉素等，方案有PVB （顺铂、长春新碱、博来霉素）、BEP （博来霉素、依托泊苷、顺铂）、VIP （依托泊苷、异环磷酰胺、顺铂或卡铂）等，手术和放疗是有效的辅助治疗手段。

5. 随访：患者治疗结束后应严密随访，第1年每月随访1次，1年后每3个月1次直至3年，以后每年1次共5年。随访内容同葡萄胎，随访期间应严格避孕。

9、子宫内膜异位症

【 病史采集 】

1．生育年龄妇女，有继发性进行性加重的痛经，常伴经期肛门坠胀感及性交痛;

2．部分病例有经量过多或经期延长;

3．约半数病例有不孕史;

4．异位灶在直肠、膀胱有周期性的血便血尿，异位灶在腹壁或会阴切口处则

有周期性的疤痕疼痛和增大。

【 体格检查 】

1．全身情况；

2．妇科检查

（1）典型盆腔子宫内膜异位症，子宫后倾固定，子宫后壁或骶骨韧带处扪及触痛结节，或骶韧带增粗；

（2）病变累及卵巢，可于子宫一侧或两侧触及粘连性包块，月经前后包块大小有差异。

【 实验室检查 】

1．化验检查：抗子宫内膜抗体、CA125滴定度增高；

2．器械检查：B 型超声波检查；

3．特殊检查：腹腔镜可了解病变的严重程度及进行分期。

【 诊断与鉴别诊断 】

根据典型的痛经病史、妇科检查触及骶韧带增粗或触痛小结节及盆腔包块即可诊断，不典型病例则要通过腹腔镜才能明确诊断。要注意与下列疾病鉴别：

1．子宫腺肌病；

2．子宫肌瘤；

3．慢性盆腔炎；

4．盆腔恶性肿瘤；

5．盆腔结核。

【 治疗原则 】

1．药物治疗，适用于病情轻，或近更年期即将绝经的病人；另外配合手术治疗，术前用药使病灶软化，利于手术；术后用药，对于手术未切净的细小残存病灶可进行继续治疗，巩固疗效，一般用药时间3个月到半年；

（1）内美通，月经期第一天开始，2.5mg/天，每周2次，6个月为1个疗程；

（2） 丹那唑，剂量400~800mg/天，月经第一天开始给药，3~6个月1个疗

程；阴道给药可减少用药剂量，降低副作用的发生率；

（3）促性腺激素释放激素类似物（LHRH-A ） 喷鼻给药或皮下给药，长效LHRH 激动剂Goserelin3.6mg 每月皮下埋植1次，3~6个月为1个疗程；

（4）三苯氧胺，10mg bid，月经第五天开始，20天为1个疗程，一般应用6个疗程左右，注意白细胞减少；

（5） 棉酚，10mg bid,2个月后改为20mg 每周2次，6~8个月为1个疗程，棉酚有排钾作用，应同时给钾；

（6）高效合成孕激素，有炔诺酮、异炔诺酮等；

（7）米非司酮（Ru486）, 10～50mg/天，3～6个月为1个疗程。

2．手术治疗

可分为保留生育功能、保留卵巢功能和根治性手术三种，包括腹腔镜下手术、B 超下囊肿穿刺术和剖腹探查术，应根据病情轻重、患者的年龄及对生育的要求，选择不同的手术方式。

3．放射治疗，放射线对异位的子宫内膜破坏并不明显，但对既不能耐受激素治疗，又因病变位于肠道、泌尿道及广泛盆腔粘连，尤其是合并严重心、肺、肾疾病不能耐受手术者，可采用体外照射，破坏卵巢功能，以达到治疗目的。

10 子宫腺肌病

【 病史采集 】

1. 症状：经量增多、经期延长和逐年加剧的进行性痛经。

2. 体征：妇科检查：子宫均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬而有压痛。

3. 辅助检查：Ｂ超检查：子宫肌层中见到不规则增强回声，以后壁为重。

【 治疗原则 】

1. 药物治疗：轻度痛经、月经量不多可给予吲哚美辛、萘普生或布洛芬对症治疗缓解症状。也可给予药物保守治疗，但高效孕激素和假孕疗法对此病无效，达那唑和GnRH-a 能在一定程度上缓解症状，远期疗效不肯定。

2. 手术治疗：持续性剧烈痛经、月经量增多患者应行全宫切除术。卵巢是否保留取决于卵巢有无病变和患者年龄。

11 子宫脱垂

【 病史采集 】

1．阴道有可还纳物脱出；

2．下腹坠感及腰酸；

3．大小便情况；

4．难产史及产后负重史；

5．有无长期咳嗽、便秘。

【 物理检查 】

1．全身检查：注意体质，有否其它内脏下垂；

2．专科检查：会阴损伤情况，脱出物有无感染，屏气时下降程度，了解宫颈及宫体大小、活动情况及与坐骨棘、处女膜缘距离、分度；阴道前后壁有无膨出，咳嗽是否溢尿。

【 辅助检查 】

实验室检查：血、尿常规，肝肾功能，老年患者血脂、胆固醇、甘油三酯、血糖、宫颈涂片查癌细胞。

【 鉴别诊断 】

1．膀胱膨出；

2．子宫粘膜下肌瘤；

3．慢性子宫内翻。

【 治疗原则 】

1．增强体质，治疗慢性咳嗽，保持大便通畅，避免增加腹压，中药可用补中益气汤或承气汤；

2．Ⅱ度子宫脱垂可用子宫托；

3．轻Ⅱ度和Ⅲ度脱垂者行曼彻斯特式手术或子宫悬吊术；

4．重Ⅱ度和Ⅲ度脱垂者行阴式子宫切除术；

5．老年或不能耐受大手术者，可行阴道纵隔成形术。