设置医疗机构批准书
附件1：
设置医疗机构批准书
批准文号： 字( )第 号
_____________________________：
经核准同意按下列事项设置医疗机构：
类 别：
名 称：
选 址：
床位(牙椅)：
服务对象:
诊疗科目：
投资总额：
注册资金（资本）：
其 他:
本批准书有效期至20 年 月 日止。
中华人民共和国卫生部制
批准机关：年 月章)
日 (
附件2：
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（人） （盖章）组建负责人 （盖章）
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期 年 月 日
批准文号 字（ ）第 号
（医疗机构代码）
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、 附表5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2 服务对象 填写要求同4。
6、附表5-2 法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名； 医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、附表5-3 在诊疗科目代码前的□内用划“∨”方式填报。
8、 附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、 附表5-4 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、附表5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、附表5-6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5-6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床数日数 出院人数 16、附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、 附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、 附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
医疗机构简况
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ） 隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属（9）其他 （ ） 主管单位名称
服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址
法定代表人
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注
人员情况
仪器设备情况
注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
上一年度业务工作概况
提交文件、证件和上级主管部门意见
审查、主管领导意见、局长核批
核准登记事项
执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
地址： 邮编：□□□□□□
诊疗科目
其他项目：
核准药品种类：
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
领证人签字： 领证日期： 发证人签字： 发证日期：