首次护理记录单(儿科)
区 中 医 院
首 次 护 理 记 录 单(儿科)
姓名:_________ 性别:____ 年龄:____ 科室:_________ 床号:____ 住院号:_________ 入院时间: 年 月 日 时 分 民族: 联系电话: 入院方式:□步行 □扶行 □平车 □抱入 □其他 日常照顾者:□父/母 □保姆 □其他
生活环境:□中学 □小学 □幼儿园日托 □幼儿园全托 □寄居 □家居 □其他______________ 既往史: □无 □有 ; 家族史:□无 □有
过敏史: □无 □不明确 □有 (过敏源:□食物 种类_______□药物_______□其他_______) 过敏表现:□皮试阳性 □皮疹 □过敏性休克 □其他______
预防接种:□无 □有 近一周内预防接种:□无 □有_____________ (药名_____________)
一、护理评估�
反应:□正常 □能应答 □不应答 □激惹 □迟钝 □全无 哭声:响亮 □嘶哑 □低弱 □其他____ 饮食:□普食 □半流 □全流 □禁食 □母乳喂养 □混合喂养 ;吸吮力:□强 □弱 □不能吸吮 食欲:□正常 □亢进 □减退 □恶心 □呕吐:______ 次/天______ ml/次 □其他______
睡眠:□正常 □难入寐 □睡眠不安 □夜啼 □惊醒 □盗汗 □其他______
排尿:□正常 □频数 □尿急 □尿痛 □排尿哭闹 □隆闭 □血尿 □留置尿管 □其他:_________ 排便:□正常 □便秘 □泄泻(______次/天,性状______ )□其他________________________ 生活能力:□自理 □协助 □不能自理; 语言能力:□清楚 □口吃 □隐语 □其他___________
心理状况:患儿□平稳 □恐惧 □抑郁 □其他:_____; 家属:□平稳 □紧张焦虑 □内疚 □其他______ 口腔黏膜:□正常 □溃疡 □疱疹 □出血点 □鹅口疮 □其他
舌象 舌质:□淡红 □淡白 □红降□其他� 舌苔:□薄白 □薄黄 □黄厚 □腻 □其他______ 脉象:□浮 □沉 □迟 □数 □弦 □滑 □涩 □洪 □细 □结代 □其他______
呼吸运动:□平顺 □急促 □浅促 □暂停 □三凹征 □鼻翼煸动 其他______
呼吸道症状:□流涕 □咳嗽 □咳痰 性状� □其他___________
皮肤黏膜:□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 □水肿 □皮疹 □水疱疹 □紫癜 □出血点 □糜烂 □其他___________部位___________; 皮肤弹性:□良好 □中等 □松弛 □其他___________ 其他症状和体征:
三、住院告知
□住院须知 □物品管理 □环境 □作息 □探陪 □订餐 □介绍主管医生 □介绍主管护士 □其他�
四、护理重点
1、 基础护理;
2、 专科护理:
3、 患者安全:
护理交接班重点:
提醒家属予以关爱:
记录日期时间: 责任护士签名: 审核日期时间: 审核人签名: