术后谵妄在消化外科中的诊断与治疗
第六届中国消化外科学术会议暨第七届全军肝胆外科学术会议论文汇编
术后谵妄在消化外科中的诊断与治疗
廖冠群王浩胡秋晖邰升１５０００１哈尔滨医科大学附属第二医院普通外科一病区
术后谵妄是一种并不少见且复杂的术后并发症，主要发生在老年男性患者，随着我国人口结构老龄化，手术及其相关学科的发展，更多老年患者可能接受外科治疗，因而对于本病的认知显得非常重要，特别是在消化外科中，本病症状容易与术后离子紊乱、肝性脑病、胰性脑病等表现出的精神症状相重叠，易造成误诊和漏诊。
１什么是术后谵妄
术后谵妄是指以手术为主要诱因且发生在患者麻醉完全苏醒后，表现出以意识水平降低和注意力障碍为主的精神状态。可伴有知觉障碍（如错觉和幻觉）或认知障碍如（如定向障碍和记忆障碍），多发生在老年男性，因此也被特定称为老年术后谵妄。在我国，过去也曾被称为术后精神病、术后精神状态异常等，随着对疾病认识的深入，这些命名已经废弃使用。另外，需要说明的是术后谵妄同麻醉苏醒期谵妄以及ＩＣＵ谵妄（又称ＩＣＵ精神病）共同属于手术后谵妄范畴。
根据Ｒｏｂｉｎｓｏｎ等…报道，术后谵妄在接受较大手术的老年患者中发病率高达４４％，而其中有４０％的患者接受的是腹部手术。按临床表现的不同，术后谵妄可分为：亢奋型、沉闷型和混合型３种。本病的发病机制存在多种假说，过去认为与神经递质的新陈代谢相关。最新研究认为与手术应激引起的炎性反应具有相关性，但静脉血液中炎性因子如ＩＬ－６、ＩＧＦ—ｌ等已经被证实在发生术后谵妄的患者中较无此并发证患者无显著差别旧Ｊ。本病的危险因素包括术前既存在的认知障碍、高龄、低蛋白血症、血细胞比容降低、酗酒史、输血、术中低血压等，其中术前既存在的认知障碍与术后谵妄的发生关系最为密切¨一１。
２临床表现
术后谵妄表现为在术后麻醉清醒后出现的同时有意识、注意力、知觉、思维、记忆、精神运动行为、情绪和睡眠一觉醒周期的功能紊乱。患者通常在术后第１天和第３天发病，起病较快，多在夜间加重。大多数患者为沉闷型，表现出不同程度的焦虑、抑郁、困惑等，亢奋型常出现注意力不集中、易激惹，甚至出现暴力行为，其中部分患者早期症状隐匿，仅表现为沮丧或不安，在临床工作中不容易被察觉而错过早期干预。谵妄患者还可表现出思维混乱，部分患者同时伴有妄想，患者能出现自己不能分辨的幻听及幻视，不能记得刚刚发生的事，严重患者出现不能分辨亲属等远期记忆受损，不能辨别时间和地点，作息黑白颠倒ＨＪ。谵妄病程易变，严重程度有波动。多数患者在４周或更短的时间内恢复，但持续达６个月的波动性术后谵妄并不少见。而在慢性肝病，癌症基础上的术后谵妄往往病程较长。
３诊断与鉴别
目前对于术后谵妄的诊断主要基于病史和参照经典瞻望的诊断标准，应用比较广泛的是美国精神疾病诊断标准第５版（ＤＳＭ—ＩＶ）以及国际疾病分类－１０（ＩＣＤ．１０）诊断要点，并采用如谵妄评定方法，记忆谵妄评定量表和谵妄指数评价谵妄的严重水平。然而Ｋａｚｍｉｅｒｓｋｉ等”３基于心脏外科手术后进行研究认为ＤＳＭ—ＩＶ标准对于术后谵妄相对宽松而ＩＣＤ一１０标准相对严格。在部分病例的脑电图显示出背景活动减慢可作为大脑功能紊乱的依据，对诊断提供客观依据。．】１２・
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非神经科专业医师往往混淆各种精神症状，如能对本病有深入理解，单纯术后谵妄症状的诊断并不困难，但诊断本病除症状符合诊断要点外，还应注重除外能找到病因的精神症状表现，如在术后发生的离子紊乱、重症感染、应激引起血糖升高的相关并发症，低血糖症，脑血管意外、颅内感染、药物过量或化学品中毒，在腹部外科还应给予特别注意，如肝病术后患者还应考虑肝性脑部以及酒精戒断症状，胰腺术后患者应考虑胰性脑病，而对于术后长期ＴＰＮ患者还应考虑Ｗｅｒｎｉｃｋｅ脑病，此外，一些内科病因也能引起精神症状，如甲状腺功能减退、尿毒症、心衰、心律失常以及低氧血症，
需要特别说明的是术后认知功能障碍。它是指患者术后数天至数周出现的记忆力、精神集中力、语言理解能力受损，社会适应能力下降等，与术妄表现并不相同。临床实践中，术后谵妄可能与其他病因引起的精神症状同时存在，准确客观的诊断并不容易。
４治疗
术后谵妄的治疗参照经典谵妄的治疗方法，以对症治疗为主，其中有效的术后镇痛以及舒适的睡眠环境对本病患者尤为重要，必要时可辅以心理治疗。对于症状严重，可能危害人身安全的病例应采用药物对症治疗，应用比较广泛的是多巴胺Ｄ：受体拮抗剂（如氟哌啶醇），需要特别注意的是地西泮和巴比妥类药物可能加重谵妄症，需慎用。极端病例必要时可制动患者躯体。良好的护理也非常重要，具体内容包括家庭成员或陪护人员与患者的语言鼓励、触摸安抚、不轻易更换医护人员、尽量不要中断睡眠【６Ｊ，应设置预案防止人身伤害及自伤等精神类疾病恶性后果的出现，要积极开展多学科协作，有条件的医院应设置专用病房。
５预防与预后
对于部分患者本病是可预防的，对高危患者术前进行精神科及老年病科的会诊是非常有意义的，基于危险因素的术前干预可明显降低术后谵妄的发病率及患者发病持续时间和频次。具体措施包括补液、营养饮食、优化睡眠环境、强化个人信息、鼓励患者认知事物等［７Ｉ。有文献报道对本病可预防性应用氯胺酮、胆碱酯酶抑制剂、氟哌啶醇等药物，虽有一定效果但观察到的病例数较少喁］。
术后谵妄比经典谵妄预后要好，多数患者能在发病一月内痊愈。相对无此并发症患者会明显延长患者住院时间和增加医疗费用。Ｋｏｓｔｅｒ等一１通过平均３０个月的随访观察还发现术后谵妄患者远期死亡率更高，出现痴呆或认知损伤的几率更高。
参考文献
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术后谵妄在消化外科中的诊断与治疗
作者：
作者单位：廖冠群， 王浩， 胡秋晖， 邰升医科大学附属第二医院普通外科一病区,哈尔滨 150001
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