呼吸机相关性肺炎的集束化护理

护士进修杂志2009年6月第24卷第11期

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呼吸机相关性肺炎的集束化护理

盛茜　刘汉

(南京医科大学附属南京第一医院急诊ICU,江苏南京210036)

　　摘　要　目的探讨呼吸机相关性肺炎(VAP)的原因及集束化护理措施。方法对2006年1月～2007年9月收住急诊ICU的354例机械通气患者进行集束化护理的前瞻性研究,所有患者均采取头高位、密闭式吸痰和吸引、严格洗手、定期更换呼吸机管道、加强口咽部管理、避免质子泵抑制剂等集束化护理措施。观察其体温、血像、胸部X线片及痰培养。选取本科2004年1月～2005年12月行机械通气的398例患者作对照。结果采取集束化护理后,患者VAP的发生率明显下降,入住ICU时间缩短。结论集束化护理能减少机械通气患者肺部感染的机会。　　关键词　呼吸机相关性肺炎　　集束化护理　　机械通气

　　Keywords　Ventilator-associatedpneumonia　　Clustermanagement　　Mechanicalventilation　　中图分类号:R472　　文献标识码:B　　文章编号:1002-6975(2009)11-1039-03

　　呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneu-monia,VAP)指患者机械通气48h后和停用机械通气、拔除人工气道48h内发生的肺实质感染,多见于慢性阻塞性肺疾病(COPD)、神经系统疾病等患者。近年来,国外应用集束化治疗和护理取得了很好效果[1]。我院2006年始对收治急诊ICU行机械通气的患者采取集束化治疗和护理,获得显著效果。1　资料与方法

1.1　临床资料　集束化组病人354例,发生VAP59例,其中男44例,女15例,年龄59.6±19.4岁。原发病种类为:COPD16例,脑出血、脑血栓15例,脑外伤13例,多发伤4例,心肺复苏3例,脑肿瘤2例,冠心病、心衰2例,感染性休克2例,运动神经元病1例,糖尿病高渗昏迷1例。对照组病人398例,发生VAP98例,其中男72例,女26例,年龄55.5±16.2岁。所有病例均为经口气管插管或气管切开。两组在性别、年龄、原发病种类、APACHEII评分、GCS评分上差异无显著意义。

1.2　诊断标准　凡本组病例行呼吸机治疗48h后出现发热、脓性分泌物,肺部闻及湿性啰音,血白细胞升高,胸部X线检查显示肺部有新增或扩大的阴影,均用一次性痰液收集器或纤维支气管镜采集下呼吸道标本作细菌学检查,分离出病原菌。

　　作者简介:盛茜(1983-),女,南京,本科在读,护师,从事

1.3　方法　对2006年1月～2007年9月入住本院急诊ICU的机械通气患者,均采取头高位(30°),口咽部护理2次/d,声门下密闭式吸痰,检查病人及各项操作前严格洗手,定期更换呼吸机管道,及时倾倒管道冷凝水,避免应用质子泵抑制剂,使用镇静剂期间每日至少唤醒一次,并尽可能少用镇静剂等集束化护理措施。观察其体温、血像、胸部X线及下呼吸道细菌学检查。选取本科2004年1月～2005年12月作机械通气患者作对照。2　结果

2.1　集束化治疗前后VAP感染率比较(表1)

表1　集束化治疗前后VAP感染率比较(例)

组别集束化组对照组　

病人数354398

VAP数5998

感染率(%)

16.624.6

2=7.　　χ18,P

2.2　集束化治疗前后VAP菌株分布　集束化治疗前VAP常见菌株居前7位的分别为:金葡菌(28.6%)、肺炎克雷伯菌(12.2%)、大肠杆菌(11.2%)、铜绿假单胞菌(10.2%)、嗜麦芽菌(10.2%)、真菌(7.1%)、鲍曼不动杆菌(4.1%)。集束化治疗后VAP感染菌株中大肠杆菌与嗜麦芽窄食单胞菌呈下降趋势,均为6.8%,鲍曼不动杆菌(11.9%)、真菌感染呈上升趋势(10.1%),但差异无危重症护理工作

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2.3　住ICU时间　集束化治疗组住ICU时间为10.75±5.86d,对照组为14.28±9.4d,经统计学处理差异有显著意义,t=2.59,P

2.4　不同患者基础疾病和人工气道对VAP发生率的影响　本组患者中,脑部疾病80例,发生VAP28例,高于其它疾病,但经统计学检验差异无显著

2意义,χ=3.81,P>0.05。其它病种因例数少,未

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点[5]。我们对于长期机械通气者每周更换一次管道,将集水瓶放置在环路最低部,并及时倾倒呼吸机管道中的冷凝水,尤其在离断管道、变换患者体位时勿使冷凝水倒流,取得较好效果。

3.4　人工气道的护理　对不能耐受气管插管的患者,除根据医嘱应用镇静剂外,护士应首先固定好气管插管。我院使用德国VBM公司生产的口导管保护套,效果较好。同时使用约束带固定患者的双手,对于清醒的患者可以加强沟通和心理护理,能有效防止患者非计划性拔管。

湿化和温化十分重要,如果湿化不足,易形成痰栓,使VAP发生率增加。相应集束化护理措施包括:(1)保持气道通畅,根据患者的情况15～30min吸痰一次,如肺部听到痰鸣音或翻身叩背等物理治疗后及时吸引,并观察痰液性状;(2)加强翻身叩背,一般2h一次;(3)加强气道湿化,根据医嘱使用湿化液气道内滴入;(4)采用密闭式吸痰管吸痰。Combes等[6]报道,使用密闭式吸痰可降低VAP发生率。Lee等[7]研究认为,与开放式吸痰相比,密闭式吸痰可防止VAP发生,对SPO2影响小,操作时间缩短,并能降低患者费用,吸引的间隔时间根据患者分泌物多寡酌情掌握;(5)加强气道的温化,在呼吸机上使用加热导线型湿化器,保持吸入管道气体的温度在35～37℃,但要最大限度地减少管道内的冷凝水,降低VAP的发生。

经鼻插管易导致鼻窦炎和肺炎,本研究均采用经口插管或气管切开。在集束化组中气管切开患者VAP发生率较气管插管明显增高。我们分析这可能与气管切开的病人中多为脑部疾病,基础病较重,且机械通气时间过长有关,不能说明两种方式发生VAP不同。

3.5　口咽部护理　口咽部细菌可下行至呼吸道导致VAP的发生,因此在气管插管和气管切开前可行口腔护理2次,在气管插管和气管切开后每日行口腔护理2次及气管切开护理4h1次,污染严重者要增加次数。Kollef等[8]认为,在发生VAP的高危患者中行洗必泰口腔冲洗,可降低VAP的发病率。洗必泰溶液口腔冲洗简单可行、费用不高,对高危患者应常规使用。

3.6　避免质子泵抑制剂的应用　研究表明

[1]

做统计学处理。本组经口插管VAP发生率13.7%,气切病人VAP发生率20.0%,两组比较差

2异有显著意义,χ=4.80,P

3　护理

VAP的发病率受患者的年龄、基础疾病、监护室设施、医护人员洗手依从性、有创操作、机械通气时间,尤其是人工气道等因素的影响,是机械通气患者的常见并发症和重要致死原因[2]。集束化治疗是指运用循证医学,将目前已证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起,使患者在住院期间得到最好的处置,国外已成功应用于ICU

[1,3]

。

3.1　严格无菌操作及洗手制度　手部清洁是预防VAP最简单同时也是很有效的措施,在接触不同患者和可能导致传染的物品(如血液、体液等),以及去除手套后,均应进行手部清洁,但医护人员对手部清洁的依从性非常低。本研究在护理过程中,严格无菌操作及洗手制度。如在日常工作中来不及洗手时使用快速消毒液喷手,并实行南京市疾控中心推荐的六步洗手法,从而有效降低VAP的发生。3.2　采取头高位　本组机械通气的患者均采取头高位30°,实施肠内营养时,使用输液泵均匀输入,通过观察无反流情况,在一定程度上预防了VAP发生。据报道

[1]

,动力翻身床可动态改变患者体位,

有利于分泌物引流,可以预防VAP。但由于动力翻身床价格昂贵,使其在临床的应用受到限制。3.3　呼吸机管道的护理　文献报道[3],呼吸环路是细菌寄居的一个重要部位,呼吸机管道中的冷凝水是高污染物,为细菌重要的培养基,应定时排空收集瓶,避免冷凝水倒流入肺。呼吸机管道串联雾化器是患者的重要治疗装置之一,应每24h更换雾化器。湿化器内应使用灭菌注射用水,使用一次性的输液器滴入湿化器内。湿化器内的灭菌注射用水应每日更换,湿化器应每周消毒一次。目前许多研究都对呼吸机管道的更换时间做了评价,DiFilippo等[4]认为,不要常规更换呼吸机管道,而且循证医学,ICU

患者应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂,细菌在胃内定植的机会显著增加,发生VAP的危险性也相应增加。避免质子泵抑制剂的应用,可以有效降

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[2]　何静.呼吸机管路更换时间与呼吸机相关性肺炎的关系[J].现

代护理,2007,13(7):683-684.

[3]　WintersB,DormanT.Patient-safetyandqualityinitiativesin

theintensivecareunit[J].CurrOpinAnaesthesiol,2006,19:140-145.

[4]　DiFilippoA,DeGaudioAR.Device-relatedinfectionsincriti-callyillpatients.PartII:Preventionofventilator-associatedpneumoniaandurinarytractinfections[J].JChemother,2003,15(6):536-542.

[5]　CollardHR,SaintS,MatthayMA.Preventionofventilator-as-sociatedpneumonia:anevidence-basedsystematicreview[J].AnnInternMed,2003,138(6):494-501.

[6]　CombesP,FauvageB,OleyerC.Nosocomialpneumoniainme-chanicallventilatedpatients,aprospectiverandomisedevalua-tionoftheStericathclosedsuctioningsystem[J].IntensiveCareMed,2000,26(7):878-882.

[7]　LeeES,KimSH,KimJS.Effectsofaclosedendotrachealsuc-tionsystemonoxygensaturation,ventilator-associatedpneu-monia,andnursingefficacy[J].TaehanKanhoHakhoeChi,2004,34(7):1315-1325.

[8]　KollefMH.Preventionofhospital-associatedpneumoniaand

ventilator-associatedpneumonia[J].CritCareMed,2004,32

3.7　镇静　机械通气患者使用镇静剂应因人而异,根据镇静水平来调整镇静剂的剂量,一般以镇静评分3～4分为宜。每日中断镇静剂一次直到患者清醒,以判断患者的镇静程度和意识状态,能明显缩短机械通气的时间,减少ICU住院时间,且减少镇静剂的用量。

3.8　病房管理　监护室应备有空气消毒装置,配备净化工作台。将感染与非感染患者分开,特殊感染患者单独安置,预防交叉感染。严格探视制度,家属进入时应更换清洁的隔离衣,戴好帽子、口罩、鞋套。病房定时开窗通风,每日紫外线消毒。桌面、床头等用含氯消毒剂500mg/L擦拭,1次/d,地面每日用含氯消毒剂500mg/L拖擦3次,并保持干爽,将空气中的细菌菌落数控制在200cfu/m以下。

VAP是机械通气最常见的并发症,其发生原因较多,应用集束化护理后,VAP明显下降,表明VAP集束化护理是目前较为有效的措施。

3

参　考　文　献

[1]　CrundenE,BoyceC,WoodmanH,etal.Anevaluationofthe

impactoftheventilatorcarebundle[J].NursCritCare.2005,10(5):242-246.

(6):1396-1405.

(收稿日期:2008-12-26)

彩色注射单和输液巡视卡在化疗病人中的应用

杨建锋

(河南省人民医院妇产科,河南郑州450003)

　　关键词　注射单　　输液巡视卡　　化疗病人　　护理

　　中图分类号:R472　　文献标识码:B　　文章编号:1002-6975(2009)11-1041-02

　　静脉化疗是治疗恶性肿瘤的主要手段之一,化疗药物品种多、药物特性复杂、不良反应严重。现有的注射单和输液巡视卡形式单一,不能体现特殊人

群的特殊用药。目前临床上护士又多年轻化,这对用药安全和用药指导都提出了挑战。如何使每位护士在最短的时间掌握好用药的相关知识,给每位患者提供标准化的护理,我们从输液的环节质量抓起,

改进了现有的注射单和巡视卡,即不同的化疗方案用不同颜色的注射单和巡视卡,使护士对用药知识的掌握和对病人的用药指导都得到了提高,收到了良好的效果。1　方法

根据妇科常用的几种化疗方案,分别设置出不同颜色的注射单和输液巡视卡。如P.P方案(紫杉醇、顺铂)用红色注射单和巡视卡;P.V.B方案(顺铂、长春新碱、博来霉素)用黄色注射单和巡视卡;

　　作者简介:杨建锋(1960-),女,大专,主管护师,护士长,

从事临床护理工作