警惕:原来膀胱截石位并发症这么多
患者女性，52 岁，体重 62 kg，因多发子宫肌瘤行阴式全子宫切除术，术后 5 h 诉右侧小腿外侧及右侧足背部感觉麻木，自主屈膝障碍。查体：右侧小腿外侧及右侧足背部感觉麻木，自主屈膝障碍，右踝及足趾背伸无力，右膝腱反射较左侧减弱。
嘱家属按摩患者小腿和膝部，协助患者做下肢被动屈伸运动，给予地塞米松肌注，甲钴胺口服，次日晨患者症状缓解，次日晚患者无下肢感觉及活动异常。
膀胱截石位是妇科常见的手术体位，具有充分暴露会阴，便于手术操作等优点，但在临床中及易造成损伤，给患者带来不必要的痛苦。常见的包括皮肤软组织损伤、腰部酸痛等不良反应，严重者可出现腓总神经损伤、下肢深静脉血栓形成、体位性低血压、小腿筋膜室高压综合征等。
常见的并发症包括：
（1）皮肤软组织损伤：表现为局部皮肤红、肿、硬结、水疱，甚至溃疡，好发于骨骼隆突处。
（2）下肢深静脉血栓形成：麻醉状态下由于交感神经阻滞导致的下肢血管扩张，腘窝及小腿血管受压，小腿处于下垂位，可引起足麻木以及下肢深静脉血栓的形成。表现为肢体肿胀、疼痛，浅静脉扩张或曲张。
（3）腓总神经损伤：腓总神经沿腘窝上外缘经股二头肌内缘下行，至腓骨头后方并绕过腓骨颈，绕行腓骨颈处位置表浅，且与骨膜紧贴，加上神经组织娇嫩，对牵拉及压迫的耐受力差，易受损。摆放膀胱截石位时下肢呈外展外旋位，此时腓骨小头位置靠近托腿架， 加之麻醉状态下，患者的肌张力降低、感觉障碍，容易导致腓总神经受压损伤。摆放截石位时两腿之间角度过大，小腿呈下垂位，更易导致腓总神经的损伤。
临床表现：腓总神经最后分为腓浅神经 、腓深神经 、关节支和皮支 , 分别分布于小腿前 、外侧伸肌群及小腿外侧和足背皮肤。腓总神经损伤主要表现为足下垂，走路呈跨越步态；踝关节不能背伸及外翻，足趾不能背伸；小腿外侧及足背皮肤感觉减退或缺失；胫前及小腿外侧肌肉萎缩。
电生理检查提示患侧腓总神经传导速度减慢，波幅下降，F 波或 H 反射潜伏期延长；SEP 潜伏期延长，波幅下降，波间期延长；腓总神经支配肌肉的肌电图检查多为失神经电位。
（4）坐骨神经损伤：在安置截石位时髋部过度屈曲，同时膝关节过度弯曲将会牵拉大腿肌群，便可损伤坐骨神经。
（5）体位性低血压：手术结束时将下肢同时放平，导致大量血液瞬间移向下肢，从而导致有效循环血量锐减，血压下降，心率反射性增快。
（6）小腿筋膜急性高压室综合征：该并发症较少，病人会出现下肢肿胀疼痛，查体可见双下肢周径不一致。其病因与截石位头低足高位过久导致小腿动脉缺血，下肢固定不当导致动脉受压，病人体型肥胖导致下肢受自身重量的压迫、手术时间过长、小腿长时间处于缺血状态导致发生。该并发症虽然少见，但是后果严重，会导致代谢性酸中毒、肌红蛋白尿性肾衰竭、克曼氏痉挛、截肢甚至死亡。
神经损伤的治疗
强调早期综合治疗，同时可配合运动康复、按摩理疗等治疗。
（1）按摩小腿和膝部，增加下肢关节的主动、被动活动，促进小腿血液循环；
（2）营养神经的治疗：维生素 B1 口服，一次 10 mg，一日三次；甲钴胺口服，一次 0.5 g，一日三次；
（3）改善血液循环药物：丹红注射液等；
（4）物理治疗：下肢保温，理疗等
（5）其他：针灸、高压氧仓等。
截石位过程中的注意事项
截石位总的要求应该避免过度牵拉神经肌肉，尽量保证肢体处于功能位，加强术中和术后的严密观察，早期发现、早期处理，避免发生不可逆的损害。具体可参照以下几条：
（1）手术中注意束缚带的松紧，避免过紧；
（2）将患者膝关节摆正，腘窝腾空，拖腿板对腿的支撑面应为小腿肌肉丰厚处；
（3）手术助手、洗手护士应避免挤压患者肢体或膝部；
（4）过瘦患者要多加保护，可以采取多放几层大棉垫的方式；
（5）尽量缩短手术时间，手术中不需要截石位时及时调整为平卧位；
（6）麻醉前摆放体位。该方式患者主动配合，以让患者感到舒适的同时不影响手术操作为原则，体位安置妥当后再行麻醉。在清醒状态下摆放体位可以尽量增加接触部位的作用面积，最大限度的避免对神经的牵拉和压迫；
（7）手术结束后，给患者放下双下肢时采用单腿慢放，即一腿慢放，轻轻拍打小腿肌肉，做被动屈膝运动，再换另一侧下肢，以防止一过性低血压；
（8）改良膀胱截石位：目前临床上广泛采用改良截石位。即摆放体位时托腿架支撑于小腿肌肉丰厚处，使小腿呈水平位或稍高位，拖腿架不宜过高，应与大腿在仰卧屈髋时的高度相等，臀下垫凝胶体位垫，并将臀部移出手术床边缘约 8～10 cm 左右，方便暴露外阴。
编辑 | 高瑞秋