付昕浅议补偿型医疗重复保险的构成要件

1P 经济与法

浅议补偿型医疗重复保险的构成要件

文/付昕

【摘要】补偿型医疗保险的目的是填补被保险人因疾病或者意外伤害所花费的医疗费用，应当适用损失补偿原则与损失补偿原则的派生规则-重复保险。我国现行保险法将保险金额超过保险价值作为构成重复保险的条件之一，而补偿型健康保险并无保险标的价值的判断标准，只能以实际损失的数额为判断标准，故现行保险法有关重复保险的规则在补偿型健康保险中无法适用，需将重复保险的构成要件加以修改。

【关键词】重复保险；医疗保险；补偿。

一、补偿型健康保险与损失补偿原则的概念

补偿型医疗保险，是指根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。

损失补偿原则，是指在补偿型保险合同中，被保险人因保险事故所遭受的损失，应如数获得补偿，以使被保险人在经济上恰好能恢复至保险事故发生以前的状态。

补偿型医疗保险属于人身保险，而在学理上，若以保险人责任的承担方式为依据，则属于补偿性保险范畴。损失补偿原则的意义本就在于保证被保险人不因损失而获有利益，应适用于所有补偿性保险之中，故在补偿型医疗保险中，应有损失补偿原则的适用，并且诸如重复保险等损失补偿原则的保障性规则亦应予适用。

二、我国现行保险法中补偿型健康重复保险构成要件存在的问题

重复保险的概念有广义说与狭义说两种。广义的重复保险是指投保人就同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故与两个以上保险人分别订立数个保险合同的行为。具体而言，广义的重复保险包括两种情形：一种是保险金额未超过保险价值的重复保险；一种是保险金额超过保险价值的重复保险。狭义的重复保险，仅指保险金额超过保险价值的重复保险。比较广义说与狭义论说可知，二者的区别在于是否需要将保险金额未超过保险价值的重复保险纳入重复保险的框架下。按照我国现行保险法第五十六条之规定：“重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别与两个以上保险人订立保险合同，且保险金额总和超过保险价值的保险。”可见我国对重复保险的构成采纳的是狭义说，可是在补偿型医疗重复保险中，现行保险法的问题便暴露无遗。

财产保险按照订约时能否合理估计保险价值，可以分为积极保险与消极保险，积极保险的保险利益为“一特定的人对某一特定积极财产或积极肯定有利的经济地位的关系”，如一般物之保险；消极保险的保险利益为特定人对于某一“不利”的关系且“此不利的发生会使特定人产生财产上的损失”。1简言之，消极保险的特殊之处在于“其关系链接对象不是特定财产或特定积极肯定的经济地位，而系存在于被保险人的一般财产上。”补偿型医疗保险中损失的发生与消极财产保险类似，是疾病或意外伤害发生会使被保险人支出医疗费用，而该费用数额的确定则需要医疗行为结束后才能确定，保险合同订立时至保险事故发生时都不可能确定。按照我国现行保险法，需要保险金额总和超过保险价值才构成重复保险，由于补偿型医疗保险的的保险标的为人的身体和健康，按照“人身无价论”的观点，保险金额总和不可能超过保险价值，则无论投保人为被保险人投保多少份补偿型医疗保险均不会构成重复保险。一旦被保险人发生保险事故接受医治结束之后，其便可向多个保险人请求支付保险金，补偿型医疗保险的补偿性质便荡然无存。现实中，补偿型医疗保险多为报销型，保险人常于保险合同之中规定有“被保险人需凭原始发票、凭证申请赔付”的规定，但因违反此条款的结果常是保险人免责，故一旦发生诉讼，有的法院便会依据保险人无法就此免责条款举证已向投

保人履行提示说明义务而被判无效，致使被保险人无原始报销凭证亦可获得保险金。由此可见，我国现行保险法有关重复保险的规定是有漏洞的，在适用于补偿型医疗保险这类虽有人身保险之名，却具财产保险之实的“中间性保险”时仍有问题。

补偿型医疗保险的特殊之处在诊疗结束之后，被保险人的损失方能确定，故补偿型医疗重复保险的构成要件应与财产保险相区别。

三、域外立法关于重复保险构成要件的规定

德国保险法第78条规定：“如果投保人针对同一保险利益、同一保险事故与数个保险人订立保险合同并且保险金额超过保险价值或由于其他原因，每一独立保险人在无其他保险存在时赔偿保险金数额超过损失总额时，数个保险人应按照其应赔付的保险金额对投保人承担连带责任，但投保人行使请求权的总额不能超过损失数额。”2其采用“保险金额超过保险价值”与“保险金数额超过损失总额”的双重方式，保证了重复保险在医疗保险中的适用。

日本保险法第20条规定：“当两个以上损害保险合同的各保险人应当履行保险给付金额的合计额超过损害补偿额的，保险人单方超过自己负担部分„„”3其未采用“保险价值”的说法，而是采用“损害补偿额”，相当于德国保险法中的“损失总额”。

比较德日保险法，均通过将保险金总额与损失数额相比较的方式确定了补偿型医疗重复保险的构成要件，避免保险价值作为是构成重复保险实质要件所带来的弊端。

四、小结

我国的重复保险制度规定于财产保险合同一节之中，在适用上依现行立法体例应仅适用于财产保险合同，故应将重复保险规定于总则之中；在构成要件上，将“财产重复保险保险金额超过保险价值或其他补偿性重复保险保险金额超过实际损失”作为实质要件。

注：本文为烟台大学研究生科技创新基金资助成果（Graduate Innovation Foundation of Yantai University, GIFYTU）

注释：

1江朝国：《保险法基础理论》，北京：中国政法大学出版社，2002年，第86-107页。 2 孙宏涛：《德国保险合同法》，北京：中国法制出版社，2012年，第78页。

3 沙银华：《日本保险经典判例评析》，北京：法律出版社，2011年，第182页。 参考文献

[1]江朝国：《保险法基础理论》，北京：中国政法大学出版社

[2]孙宏涛：《德国保险合同法》，北京：中国法制出版社，2012年

[3]沙银华：《日本保险经典判例评析》，北京：法律出版社

作者：付昕，山东烟台人，烟台大学法学硕士，研究方向：民商法