胆石性肠梗阻"剖腹探查术后"病情反复
Professor David Bihari, MD
Department Intensive Care Unit
Lismore Base Hospital, Lismore
New South Wales 2480, Australia
重症行者翻译组 杨梅翻译 段军审校
诊断：
胆石性肠梗阻剖腹探查术后的吸入性肺炎和急性呼吸窘迫综合症
病史：
患者女性，85岁，因胆石性肠梗阻行剖腹探查后收入ICU。患者术中行局部小肠切除，48小时后拔管。72小时后患者“病情反复”，诉腹痛腹胀。查体可见腹部反跳痛及肠鸣音消失。术后第3天给予TPN，并需要持续正压通气。第4天，测得其腹内压（用0.9%生理盐水100ml测膀胱内压）为18mmHg，腹部增强CT提示术后肠梗阻。返回病房后患者开始呕吐及气促，提示吸入性肺炎。紧急行气管插管，经气道内吸出胃内容物。立即予纤支镜检查，并用0.9%生理盐水50ml进行肺灌洗。随后患者呼吸难以维持，压力控制通气下氧分压仅为58mmHg（吸气压力为20cmH2O，PEEP15cmH2O，吸气时间2秒，呼吸频率15次/分，FiO20.8）。多巴酚丁胺7.5 mcg/kg/min，但患者血压仍低（80/45mmHg，MAP55mmHg），CVP15mmHg（(中心静脉血氧饱和度 66%)。超声心动图（图像弱）提示左室高动力，充盈良好。胸部X线显示双肺绒毛状浸润，符合继发于吸入性肺炎的急性肺损伤表现。患者尿量减少，低于0.5 ml/kg/hr，且存在代谢性酸中毒，血乳酸2.9 mmol/l。
临床过程：
在这一阶段，主治医师希望通过测量心输出量、前负荷（GEDV）以及血管外肺水来优化患者的心血管性能。最希望了解肺水，以明确应如何进行进一步的液体治疗。在获得CVP和中心静脉血氧饱和度（ScvO2）之外的任何血流动力学资料之前已给予患者20 ml/kg的胶体（4%白蛋白）以改善血流动力学，同时在没有测量心输出量情况下，管理该患者的升压药（多巴胺或去甲肾上腺素）。（随后）住院医师顺利地在右股动脉插入PICCO动脉导管。首次测量的数据（3次的平均值）如下： 心脏指数1.8l/min/m2，GEDI880 ml/m2, SVV7%, ELWI18ml/kg （见表1）。重症监护专家解释，这些资料提示患者的前负荷虽然可能是充足的，但流量非常低。鉴于患者ELWI（正常）升高，没有液体反应（在控制通气[潮气量7ml/kg]过程中GEDI 在正常上限，SVV更多的液体治疗是不合适的。相反，将患者多巴酚丁胺的剂量升高到15mcg/kg/min ，并给予了小剂量去甲肾上腺素（0.15mcg/kg/min ），以使MAP高于70mmHg。患者输注了3单位的血，使红细胞压积维持在32%，并给予了氢化可的松50mg qid。
转归：
患者被限制液体，并输注20%白蛋白（12ml/小时，使血清白蛋白超过30g/L），给予呋塞米（(2-15 mg/小时，使尿量超过150ml/小时)。治疗48小时后患者达到液体负平衡，在接下来的5天里，随着氧合的改善，正性肌力药及血管加压素也能够减量。第8天患者成功拔管。
总结：
用PICCO进行先进的血流动力学监测能够调控液体治疗及正性肌力药/升压药、利尿药的使用，以改善血流动力学及肺的气体交换。并可避免过多的液体治疗，采取积极措施以维持胶体渗透压，达到液体负平衡。
表1：PICCO测量值
测量参数
第1天
第2天
第3天
第4天
第5天
第6天
CVP
15
14
12
11
10
8
EGDI
880
680
810
825
830
790
SVV
8
12
N/A
N/A
N/A
N/A
CI
1.8
2.7
3
3.5
3.3
3.1
ELWI
18
18
14
12
10
9
PaO2:FiO2
95
125
210
270
295
330
PEEP
15
15
15
12
12
10
CVP中心静脉压; GEDI全心舒张末容积指数;SVV每搏变异量; CI 心脏指数; ELWI 血管外肺水指数; PaO2:FiO2动脉血氧分压与吸入气氧浓度的比值; PEEP呼气末正压